Aktuálne odporúčania pre dietetickú liečbu obezity

Souhrn

Nutričná liečba obezity musí spĺňať odborné medicínske kritériá, ktoré boli stanovené na základe medicíny dôkazov. Pacienta edukuje dietologický profesionál s pravidelne aktualizovaným vzdelávaním. Príslušné vzorce a kalorické obsahy redukčných diét sú dané príslušnými autoritami ako o nich pojednáva text článku. Predstavené sú posledné aktualizácie medicínskej nutričnej liečby obezity, ako ich uvádzajú posledné odporúčania Európskej asociácie pre štúdium obezity (EASO – European Association for the Study of Obesity).

Klíčová slova:

nutričná liečba – redukčná diéta – výživový vzorec

Úvod

Medicínska nutričná terapia (MNT) založená na aktuálnych vedeckých poznatkoch EBM (Evidence Based Medicine) by mala byť liečebnou diétnou intervenciou, ktorá sa dostane každému obéznemu pacientovi. Má ju poskytovať školeným dietológ, ktorý je časťou multidisciplinárneho tímu usilujúceho o dlhodobý efekt na zdravotný stav pacienta.

Aktuálne platné odborné odporúčania

Od roku 2021 Európska komisia stanovila ako jednu z priorít prevenciu obezity [1]. Mnohé z európskych krajín nemajú vlastné odporúčania pre MNT založené na posledných vedeckých poznatkoch s pravidelnými aktualizáciami dát. Väčšina krajín siaha ku komplexným zdrojom, ako sú napr. Canadian Adult Obesity Clinical practice Guidelines (CPGs) vypracované Obesity Canada a Canadian Association of Bariatric Surgeons and Physicians, ktoré obsahujú extenzívny rozsah literatúry k téme MNT obezity (posledná aktualizácia v roku 2020) [2]. Z uvedeného materiálu vychádza European Association for the Study of Obesity vo svojom Position Statement on Medical Nutritional Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European federation of the Associationa of Dietetians [3]. Tento zdroj pridáva ku kanadským dátam niektoré ďalšie aktuálne informácie.

Aby diétny režim, resp. stravovací vzorec získal odporúčanie na liečbu obezity podľa EBM, bol v týchto odporúčaniach posudzovaný podľa aspektu kalorickej reštrikcie, kvantity a kvality makronutrientov, potreby suplementácie mikronutrientov, zaradenie náhrad jedál a diétneho prístupu k režimu. Všetky dôkazy boli označené použitím Shekelleho nástroja [4], Agree II metódy [5].

Tab. 1 predstavuje súčasnú podobu medicínskymi dôkazmi podložených nutričných intervencií resp. výživových vzorcov. Tab. 2 poskytuje niekoľko posledných aktualizácií v tomto smere. Zaujímavý je fakt, že časovo vymedzené hladovanie/striedavé hladovanie (IF – Intermitent Fasting, TRE – Time Restricted Eating) v porovnaní so súvislým jedením (CER – Continuous Eating Restriction) neprináša signifikantné výhody, ako bolo považované doteraz.

Osobitná pozornosť má byť venovaná seniorom, u ktorých treba pamätať na výskyt sarkopenickej obezity. Ako vyhľadávacie kritérium sa odporúča kombinácia obvodu pása (WC – Waist Circumference) a BMI (Body Mass Index – index telesnej hmotnosti) [6].

Základy MNT v ambulantnej praxi

V dietologickej intervencii je nutné zvažovať rôzne z odporúčaných výživových vzorcov. Špeciálne pre Európu sa odporúča severský (Nordic) [7] a mediteriánsky výživový vzorec [8]. Je zrejmé, že tendencia k regionálnym stravovacím zvyklostiam je v Európe veľmi silná [9].

Najvhodnejšie diéty s personalizovaným stravovacím vzorcom s najväčšou pravdepodobnosťou pomôžu bezpečne dosiahnuť ciele energetickej bilancie.

Pri tvorbe energetického stravovacieho vzorca by mali byť zvažované nasledovné fakty: vyváženosť mikro a makronutirentov, biologicky hodnotné potravinové zdroje, nutnosť výživových doplnkov, vlákninové nápoje alebo iné špecializované produkty. Režim diéty má ponúkať zdravý a realistický časový plán na chudnutie a udržanie chudnutia.

Je nutné zohľadniť vek, typ postavy a úroveň fyzickej aktivity pacienta, tzv. zdravie kostí a kĺbov, kardiovaskulárne rizikové faktory, poruchy metabolizmu sacharidov, inflamačný status.

Pacient v ambulancii špecialistu obezitológa by mal dostať štrukturované poradenstvo [10] ohľadom svojho stravovania ako medicínskej liečby. Vo všeobecnej forme sa odporúčania majú zamerať na:

• pokles energetickej denzity potravín a nápojov

• redukcie veľkosti porcií

• redukcia tzv. snacks – drobného ujedania si medzi jedlami

• konzumovať raňajky a vyvarovať sa neskorej večere

Špecifické poradenstvo sa zameriava na výber výživového vzorca v určenom hypokalorickom režime. Vyvážené hypokalorické diéty vedú ku klinicky významnému úbytku hmotnosti bez ohľadu na to, ktoré makroživiny zdôrazňujú. Dôraz kladený na podiel makroživín v rôznych diétach (nízkotučná, nízkosacharidová, vysokobielkovinová) sa neosvedčil lepšie ako vyvážená hypokalorická strava, s výnimkou tzv. nízkoglykemických diét (obsah sacharidov v strave vs glykemický index) v krátkodobom horizonte [11]. Napriek rôznym rozsahom zloženia makroživín majú tieto diéty priaznivé účinky na zníženie rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení a diabetes mellitus 2. typu [12].

Pokles príjmu energie (kalórií) o 15–30 % oproti obvyklému príjmu je dostatočný a vhodný. Časté je však podhodnotenie príjmu energie obéznymi pacientmi. Medzi jednotlivcami existujú veľké rozdiely v energetických potrebách, ktoré závisia od pohlavia jednotlivca, veku, BMI a úrovne fyzickej aktivity. Odporúčaný diétny režim na zníženie hmotnosti prispôsobený individuálnym potrebám zvyčajne poskytuje energetický deficit 600 kcal/deň. Denný deficit 600 kcal (2 600 kJ) predpovedá stratu hmotnosti asi 0,5 kg týždenne. Diéty poskytujúce 1 200 kcal/deň alebo viac sa klasifikujú ako hypokalorické vyvážené diéty alebo vyvážené deficitné diéty [13]. Diéty poskytujúce menej ako 1 200 kcal/deň môžu viesť k nedostatku mikroživín, čo môže mať nežiaduce účinky nielen na stav výživy, ale aj na výsledok regulácie hmotnosti. V klinickej praxi však môže byť potrebné ďalšie zníženie kalorického príjmu. V tomto prípade môže vhodné používanie doplnkov stravy zabrániť takýmto nutričným deficitom. V klinickej praxi sa používajú nízkokalorické diéty (LCD – Low Calorie Diet) a veľmi nízkokalorické diéty (VLCD – Very Low Calorie Diet). LCD, ktoré pozostávajú z bežných jedál a čiastočných náhrad jedla, majú energetický obsah medzi 800 a 1 200 kcal/deň. VLCD zvyčajne poskytujú menej ako 800 kcal/deň a môžu sa používať len ako súčasť komplexného programu pod dohľadom špecialistu na obezitu alebo iného lekára vyškoleného v oblasti výživy a dietetiky. Ich podávanie by malo byť obmedzené pre konkrétnych pacientov a na krátke časové obdobia. VLCD nie sú vhodné ako jediný zdroj výživy pre deti a dospievajúcich, tehotné a dojčiace ženy a starších ľudí. Diéty nahrádzajúce jedlo (náhrada jednej alebo dvoch denných porcií jedla VLCD) môžu prispieť k nutrične dobre vyváženej strave a udržaniu chudnutia [14].

Frekventované výživové vzorce a niektoré nové trendy

Nižšie uvádzame prehľad najviac frekventovaných výživových vzorcov podľa citovaných odporúčaní, ktoré možno použiť pre zvolený kalorický príjem.

Mediteránska diéta

Ide o konzumáciu predovšetkým rastlinných potravín, ako je ovocie a zelenina, pričom začlenenie celých zŕn, fazule, orechov, morských plodov, chudej hydiny a nenasýtených tukov z extra panenského olivového oleja je neuveriteľne dobré pre celkovú pohodu.

Zelená mediteriánska diéta

Je diéta dizajnovaná špeciálne na ovplyvnenie stukovatenej pečene pri metabolickom syndróme [15]. V nedávnej štúdii DITECT-PLUS bola pôvodná mediteriánska diéta fortifikovaná suplementami ako orechy, zelený čaj a Mankai extrakt (Wolfia globosa) vo forme tzv. shake nápoja. Bol zistený signifikantný pokles intrahepatálneho tuku, telesnej hmotnosti, a pozitívny kardiometabolický efekt.

Diéta DASH

Je primárne zameraná ako diétna intervencia na režimovú liečbu artériovej hypertenzie. DASH (Dietary Approaches to Stopping Hypertension) kladie dôraz na ovocie, zeleninu, celozrnné výrobky, chudé bielkoviny a nízkotučné mliečne výrobky, ktoré majú vysoký obsah živín znižujúcich krvný tlak, ako je draslík, vápnik, horčík a vláknina.

Flexitariánska diéta

Je známa aj ako semi-vegetariánska strava. Nemusí byť úplne vylúčené mäso, aby sa dali využívať zdravotné výhody spojené s vegetariánstvom. Namiesto toho je možné byť väčšinu času vegetariánom, no napriek je možné ojedinele podávať burger alebo steak. Štúdie ukazujú, že ak sa dodržiava konzumácia väčšieho množstva rastlín a menej mäsa, dochádza nielen k poklesu telesnej hmotnosti, ale môže sa zlepšiť celkové zdravie znížením miery kardiovaskulárneho a metabolického rizika a onkologických ochorení.

Diéta MIND

Diéta MIND (Mediterranean/DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) zahŕňa dve osvedčené diéty – DASH a stredomorskú – a v každej sa zameriava na potraviny, ktoré špecificky zlepšujú zdravie mozgu, aby potenciálne znížili riziko mentálnej degenerácie. Hoci neexistuje žiadny spoľahlivý spôsob ako zabrániť Alzheimerovej chorobe, na ktorú sa diéta MIND pôvodne zameriavala, alebo iným typom demencie, jedenie zdravých základných jedál – ako je listová zelenina, orechy a bobule – môže znížiť riziko vzniku progresívnej mozgovej poruchy. Diéta MIND znížila riziko Alzheimerovej choroby približne o 35 % u ľudí, ktorí ju dodržiavali stredne dobre a až 53 % u tých, ktorí ho dôsledne dodržiavali. Následné štúdie tiež spájajú diétu MIND s ďalšími pozitívnymi kognitívnymi účinkami [16].

Portfóliová diéta

Je rastlinná diéta, ktorá bola prvýkrát vytvorená začiatkom roku 2000 ako portfólio 4 potravín znižujúcich hladinu cholesterolu alebo riziko kardiovaskulárnych ochorení (CVD – Cardio Vascular Disease). 4 základné potravinové zložky portfólia stravy zahŕňajú (na základe 2 000 kcal stravy): 42 g orechov (stromových alebo arašidov), 50 g rastlinné bielkoviny zo sójových produktov alebo strukovín (fazuľa, hrach, cícer a šošovica), 20 g viskóznej rozpustnej vlákniny z ovsa, jačmeňa, psyllium, baklažán, okra, jablká, pomaranče alebo bobule) a 2 g rastlinných sterolov [17].

Samozrejme k dispozícii je množstvo variantov vzorcov vychádzajúcich z rastlinných potravín.

Záver

Keďže je obezita charakterizovaná ako chronické relabujúce ochorenie, nutričná liečba musí byť podávaná po celý život a dietológovia musia modifikovať stravovanie obézneho pacienta počas rôznych jeho životných cyklov.

MUDr. Viera Kissová, PhD., MPH 

kissovav@hotmail.com 

www.poliklinikarazusova.sk

Doručené do redakcie | Received 1. 2. 2023

Prijaté po recenzii | Accepted 21. 2. 2023