Deintenzifikácia liečby pacienta s diabetes mellitus 2. typu môže mať benefitný účinok

Souhrn

Fixnú kombináciu bazálneho inzulínu a agonistu receptorov GLP1 je možné považovať za efektívnu a bezpečnú voľbu intenzifikácie nedostatočnej liečby bazálnym inzulínom, ako aj zdôvodnenej „deintenzifikácie“ pri predošlej liečbe viacerými dennými podaniami inzulínu, a to aj u pacientov s neuspokojivou glykemickou kontrolou a vysokými dávkami inzulínu. Článok prináša prehľad poznatkov o mechanizme deintenzifikácie liečby využitím fixných kombinácií antidiabetík.

Klíčová slova:

bazálny inzulín – deintenzifikácia liečby – GLP1 RA

Úvod

Prístup v liečbe pacientov s diabetes mellitus (DM) 2. typu (DM2T) sa za posledné desaťročia dramaticky zmenil. Včasná diagnostika s následným nasadením účinnej liečby a prístupom „treat-to-target“ zabezpečila účinnejšiu kontrolu glykémie a oddialenie rozvoja diabetických komplikácií. V liečbe každého diabetika je dôležité stanovenie terapeutických cieľov s ohľadom na vek, klinický stav, dĺžku trvania diabetu, prítomnosť komorbidít a. i. Podľa konceptu „treat-to-target” („liečba k cieľu“) je dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie, s nízkym rizikom hypoglykémie a čo najlepšieho ovplyvnenia kardiometabolického rizika „konkrétneho“ pacienta. Súčasťou konceptu je samozrejme pravidelné monitorovanie pacienta s prípadnou efektívnou úpravou liečby [1–3]. V konceptoch medzinárodných odporúčaní sa doteraz diskutovalo najmä o správne načasovanej intenzifikácii liečby, voľbe správnych a efektívnych kombinácií liečiv (či už perorálnych antidiabetík a/alebo inzulínu). Napriek dodržaniu všetkých odporúčaní mnohí pacienti nedosahovali „stanovené ciele glykemickej kontroly“. Vzhľadom na progresívny rozvoj medikácií a stále novým poznatkom sa v súčasnosti začína hovoriť a do klinickej diabetologickej praxe zavádzať aj termín „deeskalácia“ alebo „deintenzifikácia“ liečby.

Deeskalácia liečby je termín na označovanie stratégie antibiotickej liečby, kedy sa začína vysokou útočnou dávkou širokospektrálneho antibiotika a po identifikácii kmeňa sa liečba podľa výsledku mikrobiologického vyšetrenia zmení na vhodné účinné úzkospektrálne antibiotikum [4]. V analógii k liečbe diabetu sa tento termín chápe ako stratégia deintenzifikácie liečby, t. j. redukcia počtu antidiabetík, eventuálne prechod na „predchádzajúci krok“ intenzifikácie liečby (možno v inej kombinácii a pod) alebo simplifikácia podávania liečby. Postup deeskalácia/deintenzifikácie liečby sa v diabetológii využívala už viac rokov. Bola indikovaná u pacientov s DM2T po bariatrickej operácii, ďalej u pacientov so signifikantným poklesom hmotnosti, u pacientov so zhoršením obličkových funkcií, u starších polymorbidných diabetikov, pri sociálnej deprivácii či na prechodné obdobie počas špecifických situácií [5].

Metóde deintenzifikácie/deeskalácie liečby pri neuspokojivo kompenzovaných diabetikoch sa ale v dennej klinickej praxi častokrát vyhýbame. Je to ale nový princíp klinickej diabetológie určený najmä pre pacientov na intenzifikovaných inzulínových režimoch s neuspokojivou metabolickou kompenzáciou [6,7]. O deintenzifikácii/deeskalácii liečby sa začalo hovoriť najmä v súvislosti s po­užívaním fixných kombinácií inzulínu a GLP1RA.

Kombinácia GLP1 RA a bazálny inzulín

Liečba bazálnym inzulínom je efektívny spôsob kontroly glykémie po zlyhaní liečby perorálnymi antidiabetikami (PAD). Avšak táto liečba má svoje limity, ktoré vrcholia po dosiahnutí dennej dávky inzulínu 0,5 IU/kg telesnej hmotnosti za deň. Ďalšie zvyšovanie dávky bazálneho inzulínu už obvykle nevedie k efektívnej úprave, nakoľko dominanciu preberajú postprandiálne glyk­émie [8].

Ak je bazálny inzulín titrovaný na cieľovú hladinu glukózy v krvi nalačno alebo ak je dávka > 0,5 IU/kg/deň s indikáciou potreby inej liečby a glykovaný hemoglobín zostáva nad cieľovou hodnotou je možné aj podľa odporúčaní zvážiť prechod na kombinovanú injekčnú liečbu. Tento prístup môže používať agonistu GLP1-receptorov (GLP-1 RA) pridaného k bazálnemu inzulínu, alebo viacnásobné dávky inzulínu. Kombinácia bazálneho inzulínu a GLP1 RA má v porovnaní s intenzívnejšími režimami podávania inzulínu účinky na znižovanie glukózy a zároveň nižšie prírastky hmotnosti a nižší výskyt hypo­glykémií [9,10]. Dokonca existuje štúdia (DUAL VIII), ktorá naznačuje väčšiu trvanlivosť glyk­emického účinku v porovnaní s pridaním samotného bazálneho inzulínu [11]. K dispozícii sú dva rôzne produkty s dvojkombináciou obsahujúce bazálny inzulín plus GLP1 RA – inzulín glargín + lixisenatid (IGlarLixi) a inzulín degludek + liraglutid (IDegLira).

Kombinovaná liečba bazálnym inzulínom a GLP1 RA má totiž viacero fyziologických ako aj praktických klinických výhod. Medzi fyziologické výhody kombinácie patrí najmä synergické dopĺňanie sa účinkov na riešenie viacerých patofyziologických defektov (schéma). Bazálny inzulín šetrí sekréciu vlastného inzulínu, potláča endogénnu hepatálnu produkciu glukózy a stimuluje vychytávanie glukózy svalom, obzvlášť v postprandiálnom stave [12]. GLP1 RA stimuluje vlastnú sekréciu inzulínu fyziologickou cestou – teda v poradí pečeň, periféria, potláča hepatálnu produkciu glukózy aj supresiou glukagónu a spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, čím spomaľuje a oplošťuje postprandiálny vzostup glyk­émie [13,14].

Kombinácia bazálneho inzulínového analógu s agonistom GLP1-receptorov (GLP1 RA ) v jedinej forme je logickým spôsobom využitia najlepších vlastností každej zložky, pričom sa zároveň minimalizujú vedľajšie účinky spojené s každou z nich, keď sa používa samostatne [17]. Najmä bazálna zložka inzulínu umožňuje kontrolu hladín glykémie nalačno (Fasting Plasma Glucose – FPG), zatiaľ čo GLP1 RA poskytuje dodatočnú kontrolu postprandiálnej glukózy s výraznejším znížením pozorovaným pri krátkodobých agonistoch GLP1-receptorov [18]. Z bezpečnostného hľadiska prínos kombinácie zahŕňa zníženú mieru hypoglykémie a úsporný účinok na hmotnosť a inzulín v porovnaní so samotným bazálnym inzulínom a znížené vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt v porovnaní so samotným agonistom GLP1 RA [19].

Kombinovaný preparát IDegLira

IDegLira je fixná kombinácii inzulínu degludek 100 IU/ml a 3,6 mg/ml liraglutidu: 1 jednotka kombinovaného preparátu obsahuje 1 IU inzulínu degludek a 0,036 mg liraglutidu. Klinické štúdie ukázali, že farmakokinetické účinky jednotlivých zložiek IDegLira sú zachované v ich kombinovanom prípravku [20]. Odporúča sa, aby sa IDegLira podávala každý deň v rovnakom čase s jedlom alebo bez jedla. V rámci 3 DUAL štúdií bola počiatočná dávka 10 jednotiek pre IDegLira (10 IU inzulínu degludek + 0,36 mg liraglutídu) s titráciou do maximálnej dávky 50 jednotiek (50 IU inzulínu degludek + 1,8 mg liraglutidu) [17,21,22]. V štúdiách DUAL I a DUAL IV sa použil režim titrácie 2-krát týždenne, zatiaľ čo v štúdii DUAL VI sa porovnávali režimy titrácie 1-krát a 2-krát týždenne, ale obidve skupiny štúdie použili rovnaký algoritmus titrácie. Priemerná dávka IDegLira v pozorovacej európskej retrospektívnej štúdii liečby IDegLira (EXTRA – European Xultophy Treatment Retrospective Audit) po 6 mesiacoch liečby bola 32 jednotiek [23]. S cieľom kompenzovať relatívny nedostatok monitorovania a sledovania v klinickej praxi v porovnaní s klinickými skúškami boli pacienti zaradení do jednoramennej prospektívnej pozorovacej štúdie v jedinej švajčiarskej praxi poučení, aby upravili svoju dávku IDegLira 1-krát týždenne po 4 jednotkách [24].

Itenzifikácia liečby použití IDegLira

Štúdia, ktorá porovnávala efekt pridania prandiálneho inzulínu vs pridanie IDegLira pacientom s nedostatočne kontrolovaným DM2T bola štúdia programu DUAL VII [25]. Jednalo sa fázu 3b u pacientov s nekontrolovaným DM2T na liečbe inzulínom glargín (IGlar U100) 20–50 IU denne a metformíne. Pacienti boli randomizovaní do ramena IDegLira alebo IGlar U100 a inzulín aspart 4-krát alebo menej denne [25]. Efekt liečby IDegLira bol rovnaký ako intenzifikácia liečby (porovnateľný pokles HbA_1c z 8,2% na 6,7%), avšak v ramene IDegLira bol nižší výskyt hypoglykémií (RR 0,39 [95% CI 0,29, 0,51] vs RR 0,11 [95% CI 0,08, 0,17]). Pacienti na liečbe IDegLira mali pokles hmotnosti (-3,6 kg [95% CI -4,2, -2,9]), pričom pacienti liečení v režime „bazál-bolus“ mali prírastok hmotnosti.

Deitenzifikácia liečby použitím IDegLira

Efekt deintezifikácie preukázala štúdia DUAL II Japan. Išlo o 26-týždňovú randomizovanou štúdiu fázy 3a, ktorá porovnávala účinnosť a bezpečnosť IDegLira s degludekom u 210 japonských pacientov s DM2T, ktorí neboli dostatočne metabolicky kontrolovaní pri liečbe premixovaným alebo bazálnym inzulínom [26]. Bola to prvá post hoc štúdia hodnotenia efektu prechodu z premixovaného inzulínu na IDegLiru u pacientov s neuspokojivo kompenzovaným DM2T. Preukázala zlepšenie hladín glykovaného hemoglobínu, či už pri prechode z mixovaného inzulínu: 8,26 % (0,73) na začiatku vs 6,68 % (0,93) na konci 26. týždňa, alebo bazálneho inzulínu – 8,81 % (0,91) vs 6,64 % (0,72). Benefitom bol aj pokles hmotnosti pacientov, v ramene IDegLira o 1,5 kg (2,9) vs premixovaný inzulín o 0,3 kg (3,7). Priemerná dávka IDegLira na konci štúdie bola 34,2 jednotiek (34,2 IU inzulínu degludec + 1,2 mg liraglutidu).

Výsledky sú v súlade s výsledkami primárnej analýzy, ktorá preukázala vyššiu zmenu HbA_1c v porovnaní s IDegLira oproti degludecu a bez ohľadu na predbežný inzulínový režim (premixovaný alebo bazálny inzulín) [27]. Avšak táto post-hoc analýza preukázala numericky väčšie zníženie HbA_1c oproti východiskovej hodnote. Ďalším zistením bolo, že u pacientov, ktorí boli predtým liečení premixovaným inzulínom, došlo k väčšiemu poklesu telesnej hmotnosti (alebo menšiemu prírastku telesnej hmotnosti) ako u pacientov, ktorí boli predtým liečení bazálnym inzulínom.

Iná práca skúmala efekt zmeny na IDegLira u dospelých s DM2T vo veku 64,06 ± 10,24 rokov s BMI 33,53 ± 6,90 kg/m² na intenzifikovanom inzulínovom režime s priemernou celodennou dávkou inzulínu 43,31 ± 10,99 IU/deň a trvaním DM 10,84 ± 7,50 rokov. Predchádzajúce inzulíny boli zastavené a začal sa podávať IDegLira. Pacienti titrovali IDegLiru tak, aby sa dosiahla koncentrácia glukózy v krvi < 6 mmol/l [28]. Po priemernom období sledovania 99,2 dní sa HbA_1c znížil o 0,30% (p < 0,0001), telesná hmotnosť sa znížila o 3,11 kg (p < 0,0001). Po 3 mesiacoch liečby bola priemerná dávka IDegLira. Táto práca potvrdila, že kombinovaná liečba IDegLira ± metformín je bezpečná a vo všeobecnosti dobre tolerovaná.

Výhody fixnej kombinácie na manažment

Nízka adherencia k antidiabetickej liečbe je vážnym pro­blémom v klinickej praxi, pretože je spojená s menším znížením hladín glykovaného hemoglobínu, zvýšením počtu návštev lekára a hospitalizácií a tiež dlhšou hospitalizáciou [29].

Inzulinoterapia v režime „bazál-bolus“ (alebo teda MDI) je spojená s vyššou záťažou pacienta a nižším dodržiavaním v porovnaní s jednoduchšími režimami. Pacienti s DM2T užívajúci len bazálny inzulín s väčšou pravdepodobnosťou zotrvali na inzulinoterapii v porovnaní s pacientmi užívajúcimi režimy „bazál-bolus“, miera prerušenia bola 28,7 % vs 35,4 % po 12 mesiacoch liečby [30].

Post hoc analýza skúmala rozdiel medzi liečbou preparátom IDegLira a intenzifikovaným inzulínovým režimom „bazál-bolus“ u pacientov v štúdii DUAL VII [31]. Praktickými klinickými výhodami kombinácie je v porovnaní viacerými podaniami inzulínu potreba menej striktného prepočítavania sacharidov a časového rozloženia jedál, nižšia potreba selfmonitoringu, menej nárokov na riešenie fyzickej aktivity, menšie riziko opomenutia a omylov, ale najmä nižšie riziko hypoglyk­émie, prírastku na hmotnosti, lepšia adherencia k liečbe a lepšia kvalita života [28,32].

Záver

Kombinované prípravky bazálneho inzulínového analógu a GLP1 RA majú v súčasnej diabetológii mnohé klinické výhody (t. j. kontrolu glykémie nalačno a postprandiálnej glykémie) a minimalizujú vedľajšie účinky každej zložky pri individuálnom použití. V dôsledku toho sú spojené s významne vyšším znížením glykovaný hemoglobínu v porovnaní s niektorou z ich príslušných zložiek, nižšou mierou hypoglykémie a znížením hmotnosti v porovnaní s ich príslušnými základnými zložkami inzulínu a nižšou mierou gastrointestinálnych vedľajších účinkov v porovnaní s ich príslušnými zložkami agonistov GLP1-receptorov. Prípravok IDegLira je tiež spojený s inzulínom šetriacim účinkom v porovnaní s inzulínom degludek používaným samostatne.

Táto liečba už dlhšie ponúka vhodnú možnosť zintenzívnenia pri jednej dennej injekcii (bazálneho inzulínu), a preto sú aj vhodnou možnosťou pre pacientov, ktorí sa zdráhajú začať zložitejší režim, alebo pre tých, ktorí sa snažia dodržiavať svoj súčasný režim. Okrem toho pri prechode z perorálnych antidiabetík sa titrácia môže vykonať 1-krát alebo 2-krát týždenne pomocou jednoduchého algoritmu.

Na základe platných indikačných obmedzením vydaných Ministerstvom zdravotníctva SR sa hradená liečba IDegLira môže indikovať u pacientov s nedostatočne kompenzovaným DM2T (HbA_1c > 7 % DCCT), ktorí sú liečení akoukoľvek kombinovanou liečbou obsahujúcou bazálny inzulín. Čiže je možná aj zmena liečby pacientov s intenzifikovaným inzulínovým režimom. Deintenzifikáciu by sme mali v klinickej praxi oveľa viac využívať. Napriek prvotnej skepse a obave s markantného zníženia dávky inzulínu môžeme v priebehu krátkeho obdobia dosiahnuť zlepšenie kompenzácie, pokles hmotnosti, zníženie rizika hypoglykémií a zlepšenie kvality života pacienta. Pri prechode z liečby inzulínom je odporúčaná počiatočná dávka lieku IDegLira 16 dávkovacích jednotiek (16 jednotiek inzulínu degludeku a 0,6 mg liraglutidu). Odporúčaná počiatočná dávka sa nemá prekračovať ani pri princípe deintezifikácie liečby. Počas zmeny liečby a v nasledujúcich týždňoch sa odporúča dôsledné monitorovanie glukózy. Samozrejme v úvodných dňoch môže byť prítomná hyperglykémia, s ktorou treba rátať a mal by byť o tom informovaný aj pacient aby nedošlo k jeho sklamaniu a zníženiu adherencie k danej liečbe. Základom k úspechu je práve intenzívnejšia titrácia liečby na cieľové hodnoty glykémie medzi 4–5 mmol/l a dávky IDegLira 30–50 jednotiek. Ak pacient užíva metformín, ten sa ponecháva a rovnako sa ponechávajú aj inhibítory SGLT2. Liečba ostatnými antidiabetikami sa odporúča ukončiť, a to buď preto, že sa nepredpokladá žiadna pridaná hodnota (napríklad pri inhibítoroch DPP4), alebo by sa zvyšovalo riziko nežiaducich účinkov, ako sú retencia tekutín pri glitazónoch, alebo riziko hypoglyk­émie pri sulfonylureových derivátoch a pod.

Diabetológia prechádza posledné roky výraznou zme­nou, máme nové účinné preparáty, máme nové algoritmy, ktoré majú patofyziologické opodstatnenie komplexného manažmentu diabetu 2. typu, sú overené v klinických štúdiách, a preto nebojme sa ich implementovať aj do našej praxe.

Článok vyšiel s podporou spoločnosti Novonordisk Slovakia s.r.o.

doc. MUDr. Peter Jackuliak, PhD., MPH | peter.jackuliak@fmed.uniba.sk | www.uniba.sk

Doručené do redakcie 20. 4. 2021

Prijaté po recenzii 26. 4. 2021