Potrebujeme „kardiometabolických“ špecialistov?

Úvod

Kardiovaskulárne (KV) ochorenia (KVO) dominujú stále ako hlavná príčina morbidity a mortality vo vyspelých krajinách sveta, Slovensko nevynímajúc. Avšak posledných 20 rokov, možno i viac, sa nám pred očami menia KV-rizikové faktory, ktoré podporujú ateroskleroticky podmieňované KVO (infarkt myokardu, cievnu mozgovú príhodu, periférne arteriálne ochorenia), ale i metabolicky podmieňované ochorenia (kardiomyopatie, srdcové zlyhávanie, hypertenziu) [1,2]. K týmto novým KV-rizikovým faktorom patria nadváha/obezita, diabetes mellitus, dyslipidémia, ale i mnohé ďalšie ochorenia – nonalkoholické stukovatenie pečene, chronická obličková choroba – a možno sa na nich dívať aj tak, že tu ide o nové systémové ochorenia postihujúce viaceré orgány tela.

Výskyt týchto nových rizikových faktorov/ochorení je v populáciách sveta, Európy, ale aj u nás ohromný a ďalej nezadržateľne stúpa – a tak môžeme očakávať príchod nových, tzv. kardiometabolických ochorení. Príkladom je obezitná kardiomyopatia a diabetická kardiomyopatia postihujúca ale aj obličku a pečeň a postupne aj ďalšie orgány. Iste vo vývoji pribudnú neskôr u týchto pacientov arytmie, zhorší sa kontrola hypertenzie, vyvinie sa chronická obličková choroba a tiež hepatálna dysfunkcia v dôsledku steatózy/steatofibrózy, pribudne srdcové zlyhávanie . Nie sme na to pripravení výchovou na lekárskych fakultách alebo v postgraduálnej výchove lekárov. Domnievam sa, že budeme potrebovať aj „špecialistov“ pre kardiometabolické ochorenia, t. j. expertov dobre zdatných a podkutých v internej medicíne. Ako to bolo s inými ochoreniami v histórii, tak to bude s týmito kardiometabolickými ochoreniami i v súčasnosti – lepšie je týmto ochoreniam predchádzať ako ich neskôr riešiť a riešenie by mohlo byť aj nezvládnuteľné.

Ako sa priblížiť k výchove kardiometabolických špecialistov? Je to vlastne dlhodobá výchova internisticky vzdelaných lekárov, zdatných v problematikách meta­bolických (diabetológia, obezitológia, lipidológia či hepa­tológia v súvise s nealkoholovým stukovatením pečene), endokrinologických aj nefrologických, ktorí sa následne rozhodnú pre prácu klinického kardiológa alebo pre prácu venovanú chorým so srdcovým zlyhávaním v ambulantnej praxi či v praxi nemocničnej [3]. Práve chorých so srdcovým zlyhávaním ohromne pribúda, sú to zložití pacienti s mnohými spomenutými metabolickými komorbiditami, bývajú často rehospitalizovaní, majú vysokú morbiditu a mortalitu.

Ale zvládnuť kardiometabolické choroby sa nedá bez ich prevencie. Je to účinnejšie i lacnejšie [4]. Aby sme uspeli, treba k tomu ovplyvniť správnou edukáciou celú spoločnosť – médiá o tom musia temer denne informovať a občanov učiť, prevencia sa musí stáť súčasťou školských osnov, treba aby táto problematika zaznievala na odborných lekárskych akciách (kongresy, sympóziá), mala by byť aj súčasťou osnov výchovy sestier i budúcich lekárov.

Podklady pre tento prístup

Výskyt obezity a diabetu (diabezita) vo svete extrémne stúpa. Hľadať musíme pri preventívnych prehliadkach už „prediabetikov“ (rodinná pozitívna anamnéza, oGTT).

Predlžuje sa vek, ktorý dovolí dlhšie pôsobenie nových rizikových faktorov. Súčasne inaktivita podporuje vývoj obezity.

Diabetes mellitus je už dnes KVO (podporuje výskyt infarktov myokardu, cievnych mozgových príhod, arytmií – hlavne fibriláciu predsiení, srdcového zlyhávania a nefropatií – nakoľko i oblička je výrazným vaskulárnym orgánom).

Chronická obličková choroba vo výskyte bude stúpať a je to silný KV-rizikový faktor. Okrem toho prispeje i k záťaži renálnymi komplikáciami (zlyhanie obličkových funkcií s potrebou dialýzy či transplantácií obličiek) a redukuje imunitu postihnutých.

Dobrou správou je, že máme pre týchto kardiometabolicky chorých aj nové liečebné prístupy. Odďaľujú vznik KV-komplikácií alebo ich aj liečia. Ide hlavne o inhibítory SGLT2 (antidiabetiká, zabezpečujúce prevenciu vzniku a progresie diabetickej nefropatie so zlyhávaním obličky, prevenciu a liečbu srdcového zlyhávania, úpravu glykémií) [5], ale aj o receptorové agonisty GLP1, ktoré majú preukázaný antiaterosklerotický vplyv a prispievajú k úprave krvného tlaku i hmotnosti. U inhibítorov SGLT2 (dapagliflozín) sa preukázal efekt liečby i na liečbu nediabetického srdcového zlyhávania a sú štúdie testujúce ochranu obličky aj u nediabetikov a predpokladáme aj tu efekt. Je teda možné, že tieto lieky budú vhodné pre mnohých kardiometabolicky postihnutých.

Ale implementácia efektívnych preventívnych stratégii sa nedá ničím nahradiť. Hlavne je to edukácia pre zdravý telesný i duševný vývoj od narodenia.

Záver pre prax

V reálnej praxi je tento vývoj však iný, ignoruje už dnes známe epidemiologické i patofyziologické skutočnosti kardiometabolických ochorení, a v blízkej budúcnosti treba preto počítať s nárastom ich výskytu a s preťažením spoločnosti týmito chorobami. Je najvyšší čas sa s tým zapodievať, vlastne hneď!

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

www.fmed.uniba.sk

Doručené do redakcie | Received 15. 5. 2020

Prijaté po recenzii | Accepted 28. 9. 2020