Vyjádření výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti J. E. Purkyně k opakovaným nepřesným údajům o riziku osteonekrózy čelisti při antiresorpční léčbě osteoporózy

Každá terapie má mimo svůj jednoznačně pozitivní přínos a účel také určité riziko nežádoucích vedlejších účinků či komplikací. Tato rizika jsou velmi pečlivě zvažována a kontrolována při schvalování vstupu každého léčebného přípravku na trh a i v klinické praxi jsou bedlivě monitorována a posuzována.

Osteoporóza je chronické onemocnění vyžadující obvykle mnohaletou medikamentózní léčbu. Ve spekt­ru používaných léků dominují antiresorpční přípravky, především bisfosfonáty a denosumab. Jejich léčebný efekt je velmi výrazný a léčba dramaticky sníží riziko klinických projevů osteoporózy, především riziko osteoporotických fraktur. Jde o léčbu teoreticky správně podloženou, jejíž účinky byly potvrzeny desítkami klinických studií, a v klinické praxi široce užívanou.

I při této léčbě se mohou vzácně vyskytnout nežádoucí vedlejší účinky, iritace horní části gastrointestinálního traktu, flu-like syndrom a jiné. V laicky orientovaných časopisech (a vzácně i v odborné literatuře) se však v posledních dvou letech objevují texty, které obsahují značné nepřesnosti a omyly. Soustřeďují se především na riziko léky indukované osteonekrózy čelisti (OsteoNecrosis of the Jaw – ONJ), která se velmi vzácně může vyskytnout i při dlouhodobé léčbě antiresorpčními léky osteoporózy. Názvy článků typu „Kvůli léku proti bolesti mohou lidé přijít o čelist“ a podobné jsou hrubě neprofesionální a vyvolávající zbytečnou paniku mezi laiky i mezi nedostatečně poučenými lékaři či stomatology.

Riziko osteonekrózy čelisti je nepochybně významně zvýšeno u pacientů s diseminovanými zhoubnými nádory, kteří užívají antiresorpční léky s cílem snížit riziko rozvoje skeletálních komplikací (výskyt 2–10 %). Tito pacienti, kteří jsou mimochodem ve zvýšeném riziku ONJ z řady dalších důvodů, užívají nejúčinnější antiresorpční léky v dávkách (doslova) 10násobných ve srovnání s dávkováním užívaným při léčbě osteoporózy. Cíl takto nastavené léčby (praktická eliminace metabolizmu kostní hmoty) je kvalitativně jiný než cíl léčby osteoporózy (snížení kostní přestavby do rozmezí obvyklého u zdravých premenopauzálních žen). Zobecňování poznatků získaných v populaci pacientů se zhoubným onemocněním užívajících extrémně vysoké dávky antiresorptiv na pacienty s osteoporózou je hrubým zkreslením reality, jež vede ke zcestným závěrům, popsaným výše.

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP opakovaně vyvolala jednání se stomatologickými společnostmi a stomatochirurgy. Téma bylo vícekrát předmětem našich i stomatologických odborných kongresů; publikovali jsme i společná stanoviska a problematiku opakovaně sledujeme.

Jednoznačné závěry jsou:

• Antiresorpční léčba osteoporózy je správným léčebným postupem u indikovaných pacientů a její přínos mnohonásobně převyšuje potenciální rizika nežádoucích vedlejších účinků.
• Pečlivé poučení pacienta před zahájením léčby a opakovaně v jejím průběhu je nedílnou součástí práce klinického osteologa.
• Úzká spolupráce klinického osteologa a ošetřujícího stomatologa je nezbytná; vedle pravidelných stomatologických kontrol 2krát ročně je v indikovaných případech vhodné vyšetření stavu orálního zdraví stomatologem před zahájením léčby a zvýšená opatrnost při stomatochirurgických výkonech v průběhu léčby.
• Údaje ve světové literatuře, např. stanovisko International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw, publikované v J Bone Miner Res 2015, 30(1): 3–23 uvádí incidenci osteonekrózy čelisti u osteoporotických pacientů léčených antiresorptivy v hodnotách 0,001–0,01 %, tedy jen hraničně vyšší než u běžné populace

Jsme si samozřejmě vědomi toho, že riziko dlouhodobých nežádoucích efektů podávání antiresorpční terapie pacientům s osteoporózou nelze podceňovat. Je správné o nich vědět, znát rizikové faktory a u pacientů ve zvýšeném riziku je při klinickém rozhodování brát v potaz. Současně je správné posuzovat nezpochybnitelný přínos účelné a správně volené terapie osteoporózy.

Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 2. 8. 2019

prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c.

Palicka@lfhk.cuni.cz

www.smos.cz