Jaká je vaše diagnóza?

Muž, 48 let, byl operován pro stopkatý polypoidní útvar v nosohltanu. Materiál zaslaný k histologickému vyšetření byl kompletně zpracován do dvou bloků, makroskopický popis nebyl pořízen. V obou blocích jsou dvě souvislé částice tkáně o rozměrech cca 16 x 12 mm. Pacient byl po stanovení diagnózy odeslán k radioterapii do Masarykova onkologického ústavu (MOÚ). Radiační onkolog nenalezl údaj o stavu resekčních okrajů, a proto – po dohodě s naším oddělením – požádal o druhé čtení histologie v MOÚ. Z prvního pracoviště nám byla poskytnuta skla, parafinové bloky a kopie bioptické průvodky.

Histologicky šlo o povrchově ulcerovaný difuzní infiltrát z málo kohezivních buněk s variabilními kulatými (ojediněle i monstrózními) jádry s hrubým chromatinem, někde s jedním prominujícím nukleolem, objemnou, sytě bazofilně se barvící cytoplazmou, místy s perinukleárním projasněním (obr. 1). Mitotická aktivita byla až 35/10HPF. Kolem hojných kapilár se z nádorových elementů vytvářely pseudorozety (obr. 2). Provedené imunoreakce byly hodnoceny takto: AE1/AE3, S-100, GFAP, chromogranin negativní, NSE slabě pozitivní.

Diagnóza A: Olfaktorický neuroblastom, grade 3. Olfaktorický neuroblastom je vzácný neuroektodermální nádor dospělého věku, nejčastější lokalizace je ve stropu nosní dutiny, může však růst i v nosohltanu, paranazálních dutinách a vzácně intrakraniálně ve frontálním laloku. Typický je lobulárně uspořádaný infiltrát z uniformních malých kulatých buněk se sporou cytoplazmou, s jádry s charakteristickou chromatinovou kresbou „pepř a sůl“, bez nápadných nukleolů. Bývají přítomny pravé (Flexner-Wintersteinerovy) rozety s neurofibrilární matrix v centru, i Homer-Wrightovy perikapilární pseudorozety, jež ale nemají diagnostickou váhu. Nádory s vyšším grade (G I – G IV) vykazují stoupající jadernou variabilitu, prominenci jadérek, zvýšenou mitotickou aktivitu, postupný úbytek pravých rozet, ztrátu lobulárního uspořádání a nekrózy. Immunohistochemicky je konstantní silná exprese NSE, méně konzistentně i dalších neuromarkerů (synaptofyzin, neurofilament protein, chromogranin, GFAP aj.). S-100 protein značí sustentakulární buňky v periferii neoplastických lobulů, podobně jako v paragangliomech. Cytokeratiny jsou negativní, jen vzácně značí ojedinělé buňky. Negativní jsou LCA, CD 99, HMB-45, EMA, CEA, desmin. V diferenciální diagnóze nutno pomýšlet na neuroendokrinní karcinom (chybění lobulárního uspořádání a sustentakulárních buněk, nesouvislá exprese NSE, tečkovitá paranukleární pozitivita cytokeratinů, někdy pozitivita TTF-1). Obtížné je odlišení od Ewingova sarkomu/PNETu (pozitivita CD 99 a průkaz translokace genu EWS), Dále nutno vyloučit nediferencovaný sinonazální karcinom, lymfoidní malignity, melanom a rabdomyosarkom.

(Odpověď na s. 115)