Některé poznatky z 28. kongresu Evropské akademie dermatovenerologie (EADV)
Madrid 9.–12. 10. 2019

Úvod

EADV kongres v Madridu se konal tentokrát v rozlehlém kongresovém centru IFEMA v Madridu, kde se sešlo přes 12 000 dermatologů z více než 100 zemí celého světa. Na kongresu přednášelo 580 odborníků.

Odborné poznatky

Významné a zajímavé oblasti (spotlights)

Dr. Maubecová (Francie) zmínila nové možnosti léčby nemelanomové rakoviny. Kožní spinaliom (cSCC) lze nyní léčit blokátory antiPD1: u melanomu osvědčený Pembrolizumab a nový Cemiplimab, který lze také podávat neoadjuvantním způsobem (nejdříve 2 inj. Cemiplimabu, pak chirurgický výkon a poté pokračovat adjuvantní léčbou). Pro pokročilý BCC lze indikovat až po selhávající odpovědi na vismodegib a sonidegib použití pembrolizumabu, eventuálně kombinace ipilimumabu + nivolumabu. Karcinom z Merkellových buněk (MC) je považován za velmi agresivní a spojen s přítomností MC polyomaviru. Také v České republice byl pro MC registrován Avelumab, zatímco Pembrolizumab ne v EU. Nivolumab lze použít u MC v neoadjuvantní strategii.

Dr. Martorell (Španělsko) podal přehled, jak optimálně léčit hidradenitis suppurativa (HS). Doporučuje nejdříve vyhodnotit stupeň závažnosti HS a rozlišit převažující léze – statické a dynamické. Mimo farmakologické terapie (lokální, celkové – antibiotika, retinoidy, biologika) se ještě zaměřil na chirurgickou – jednodušší deroofing až po rozsáhlé exenterační výkony postižené oblasti.

Prof. Herzinger (z Mnichova, nyní pracuje v Torontě) podal přehled nejrozšířenějších ektoparazitů, se kterými se setkává běžný evropský člověk. Sametka podzimní se přisává hlavně v místech užšího kontaktu s oděvem. Roztočové dermatitidy (např. cheyletielóza) primárně na zvířatech, nepohrdnou ani člověkem. Blecha je schopna vyskočit 35 cm do výšky a 20 cm do dálky. Zvířecím za­blešením (Ctenocephalides) trpí asi 5 % psů a 14 % koček. Muňka může osídlit nejen pubickou oblast. Veš šatní klade vajíčka na vlákna textilií a může sloužit jako vektor pro Rickettsia prowazeki, Bartonella quintana nebo Borrelia recurrentis. Veš vlasová nepřenáší HIV ani hepatitidu A. Pouze 18 % dětí s hnidami je infekčních (hnidy jsou lepeny na vlas poblíž povrchu kůže a za 1 měsíc odrostou o 1 cm – hnidy jsou pak již prázdné). Léčba permetrinem má 68% účinnost, ošetřování dimethiconem až 97%, ale musí být pravidelně opakované. Svrab vyvolává většinou IV. typ přecitlivělosti, nejsnazší je diagnostika dermatosko­pická (obraz trojúhelníku, někdy s „ocáskem“). Permetrin pomůže v 98 %, lze použít benzylbenzoát nebo ivermectin. Narůstá rezistence na pesticidy. Za parazita číslo jedna v dnešní době označil štěnice. Rozlišují se 2 typy – celosvětová (Cimex lectularius) a tropická (C. hemi­pterus). Štěnice je schopna přežít až 40 týdnů bez potravy. Příčinou svědění bývá hypersenzitivita na sliny štěnic. Narůstá rezistence na pyretroidy. Štěnice nesnášejí mráz ani dlouhodobější horko nad 40 °C. Prozradí je tmavé skvrnky na matracích nebo spodní straně postelí. V roce 2016 se udávalo, že je v Kanadě zamořeno až 80 % hotelů.

Prof. Goncalová (Portugalsko) upozornila na narůstající význam nových kontaktních alergenů. (Meta)akryláty budou AAD v roce 2020 vyhlášeny alergenem roku. Mimo již známého používání v zubním lékařství a v nehtové kosmetice, byl popsán výskyt těchto látek v senzorech glykémie a inzulinových pumpách. Dalšími deriváty jsou dimetyl- a cyanoakryláty, a polyakryláty (v adhezivních elektrodách), které mohou vyvolávat zkřížené reakce. Do další skupiny se řadí alkyl-glucosidy; nověji se uplatňují také lauryl- a decyl-glucosidy (např. moderní filtr sunscreenů Tinosorb M). Isothiazolinony jsou stále více používány jako konzervancia kosmetik, pracích prostředků, make-upů, při klasickém zpracování fotografií, u dětí při hnětení slizu, také se dostávají do kožedělných materiálů (nejen chróm) – bot, sedaček apod. U zdravotních sester se množí kontaktní senzibilizace na systémově podávané léky (opioidy, captopryl, retinoidy).

Prof. Apallaová (Řecko) řešila léčbu melasmat. I když je stále základní látkou pro lokální použití hydrochinon (může být i v Klingmannově receptu – až u 40 % vyvolá erytém), používají se i další, třeba i formou peelingu (např. 20% kyselina trichloroctová s 5 % vitaminem C). Lze využít i některé přístroje, např. lasery (Q switched, pikosekundové). Nověji se zkouší systémové podání kyseliny tranexamové (2x 250 mg/den po 4 měsíce) se značným nebezpečím trombózy (působí antifibrinolyticky), popř. lokálně jako monoterapie či v kombinacích. Nezbytnou součástí léčby i prevence je používání sunscreenů účinných i v krátkovlnné viditelné oblasti.

Prof. Gilliet (Francie) se zaměřil na léčebné cíle u psoriázy – liší se podle 3 hlavních typů: akutní, chronické a pustulózní.

Prof. Biedermann (SRN) shrnul možnosti léčby atopického ekzému podle cílového zaměření:

1. na suchou kůži s narušenou bariérou,
2. na dysbiózu a infekce kůže,
3. na alergii a převažující Th₂ profil imunitního systému.

Té poslední se věnoval. Nedávno registrovaný Dupilumab (anti IL-4R) má asi 13 % non-respondérů. Z vedlejších účinků do 2 % léčených má eozinofilii, 0,2 % herpes simplex a 1 % zoster, do 10 % se objeví konjunktivitida, někdy velmi těžká (dá se korigovat očními kapkami s kortikoidy nebo cyklosporinem A). Z dalších biologik blokace IL-13 (tralokinumab, lebrikizumab), IL-31R (nemolizumab blokuje pruritus) a IL-22 (fezakinumab), zatímco inhibice IgE a IL-5 se zatím v klinických studiích neosvědčila. Slibná je blokace OXO4. Inhibice fosfodiesterázy 4 celkově podaným apremilastem se jevila málo úspěšná, zatímco místně aplikovaným crisaborolem výhodná. Slibná se zdá i blokace histaminového receptoru H₄. Inhibitory JAK kináz (selektivní a neselektivní) lze podávat systémově (baricitinib 2 mg, eventuálně 4 mg/den; upadacitinib) nebo i místně (tofacitinib).

Dr. Padovesová (Malta) informovala o problémech s utečenci ve sběrných táborech na Maltě. Častý je problém s dorozuměním. Nejčastější bývá svrab (až 58 % imigrantů) a k tomu i zavšivení. Dále je časté impetigo, herpes a bradavice, plíseň nohou a vousů, také pityriasis versicolor. Tinea genitalis bývá počítána k STI (zejména u HIV+). Častá jsou popálení od motorů malých člunů, která jsou navíc infikována a jizví se. Mezi běženci se vyskytuje také TBC. Na tmavé kůži se prakticky nedá rozpoznat erytém, časté jsou keratózy a keloidy, hlavním způsobem reakce je hyperpigmentace.

Prof. Nagore (Portugalsko) si všímal některých zajímavostí z dermatochirurgie. U bazaliomů je potřeba vyloučit rezidua použitím reflekční konfokální mikroskopie. Mohsova mikrochirurgie může být doplněna RLE (Rapid Lump Examination). Přimlouvá se za funkční (záchovnou) chirurgii oproti amputaci – např. u melanomu přináší podobné výsledky. K zamezení jizvení doporučuje tenčí vrstvu štěpů a laserovou léčbu v časném stadiu (ne-ablační frakční laser). U imunosuprimovaných hrozí vyšší riziko komplikací.

Prof. Seygerová (Nizozemí) informovala o povoleném (EMA) použití biologik u dětí: etanercept (od 6 let), adalizumab (od 4 let), ustekinumab (od 12 let), dupilumab (od 12 let).

Závažné exantémy

Prof. Wolf (Izrael) nejdříve uvedl diferenciální diagnostiku otoků obličeje. Nejčastěji angioedém, u kterého dochází k výronu tekutiny do podkoží v důsledku uvolnění vazoaktivních látek. Histamin způsobuje rychlejší nástup (do 2 hod.) a kratší trvání (do 24 hod.), bradykinin pomalý nástup a také delší (až dny) trvání. Léčba se řídí stupněm vážnosti (známky anafylaxe). Dalšími příčinami otoku obličeje mohou být myxedém, myxedém-coma, Melkerson-Rosenthalův syndrom, syndrom horní duté žíly, také Asherův, Gleichův syndrom, Clarksonova nemoc. Nebezpečná je nekrotizující fasciitis obličeje, která proniká do hloubky i při malém postižení pokožky. Obličejové dermatitidy lze rozdělit na zevně způsobené (kontaktní, solární apod.) a z vnitřních příčin. Může být převážně motýlový exantém (lupus erythematodes), dermatomyozitida (často paraneoplastická), pellagra (u alkoholiků a bezdomovců), v obličeji začíná i polékový exantém DRESS.

Prof. Goncalová (Španělsko) rozdělila závažné tělové exantémy do několika skupin. Polékové exantémy mívají nejčastěji podobu makulo-papulózního exantému, který může progredovat do DRESS (otok obličeje), do AGEP (výsev pustulí, někdy těžko odlišitelný od pustulózní psoriázy), popř. SJS/TEN. Toxická epidermální nekrolýza – bývá podobný generalizovaný fixní polékový exantém, který má však lepší prognózu. Mezi autoimunitní exantémy zařadila lupus erythematosus (eventuálně LE like exantémy z jiných příčin – paraneoplastický, polékový), dermatomyozitidu, ale také Kawasakiho nemoc (častěji u dětí, spojené s kardiálními problémy). Z infekčních nemocí došlo k renesanci spalniček, které začínají chřipkovými příznaky, pak výsevem exantému dodržující hranici vlasovou, postihující dlaně a chodidla, s Koplikovými skvrnami na sliznici. Z hemoragických horeček uvedla ricketsiózy. Stafylokokový toxin způsobuje bolestivou exfoliativní dermatitidu (SSSS), neonatální „toxic-like shock“ není exfoliativní (je to působení superantigenu), může působit streptokokový exotoxin. Čtvrtou skupinu tvoří lymfomy: např. angioimunoblastický T-buněčný lymfom spojený s EBV infektem.

Prof. Hay (Velká Británie) představil kožní purpury. Velikost projevů od petechií, přes purpurózní skvrny po ekchymózy se používá při klinickém popisu, příčiny lze hledat v poruchách destiček, koagulace nebo vzniku vaskulitidy (palpovatelná purpura), může být také primární či konzumpční koagulopatie. Meningoková septikémie může vyvolat purpuru, rozvíjí se rychle (během 8 hodin). Diagnostika nejlépe PCR, léčba ceftriaxonem (eventuálně benzyl PNC, chloramphenicol), k dispozici je i vakcína. Horečku Dengue způsobuje RNA flavivirus přenášený komáry, inkubační doba bývá 3–14 dní. Začíná bolestmi hlavy, kloubů, svalů, zvracením a poté splývající vyrážkou. Krvácení i ze sliznic, purpura, léčba je podpůrná. Disseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je spojena s endoteliálním poškozením a fibrinolýzou. Hemolytický uremický syndrom bývá řídký, v dětství, ve 3 až 7 % se jedná o infekci E. coli. Bývají krvácivé průjmy, selhání ledvin s nutností dialýzy. Trombotická trombocytopenická purpura vytváří masivně mikrotromby, dojde k selhání koagulace a hemolýze. Doporučuje se výměna plazmy, steroidy a infliximab. Onemocnění Onyalai je neznámého původu, vyskytuje se v Africe a tvoří purpurické puchýře na sliznici.

Prof. Marinovičová (Chorvatsko) dostala za úkol zpracovat bulózní exantémy. Jako první uvedla skupinu infekčních chorob – SSSS, eczema herpeticum a varicella zoster infekce (plané neštovice, pásový opar a disseminovaný zoster u imunosuprimovaných). Z polékových exantémů hlavně SJS/TEN, z geneticky podmíněných hlavně epidermolysis bullosa, incontinentia pigmenti apod. Autoimunitní puchýřnaté dermatózy reprezentuje hlavně pemphigus vulgaris a paraneoplastický (u non-Hodg­kinova lymfomu, leukemiích) pemfigus. V léčbě mimo prednison 1 mg (až 2 mg)/kg/den), azathioprim (2–3 mg/kg), mycofenolat mofetil 2–3 g/den, jako první uvedla linii rituximab (anti CD20). Zdůraznila, že sice na většinu těchto nemocí existují guidelines, ale osobní zkušenost a týmová spolupráce je nezastupitelná.

Závěr

EADV kongres opět splnil příznivá očekávání – při­nesl řadu přehledných i cíleně zaměřených přednášek pokrývajících celé spektrum oboru. Příští kongres se bude konat ve Vídni na podzim 2020, jarní sympozium v portugalském Portu.

doc. MUDr. Karel. Ettler, CSc.

Klinika nemocí kožních a pohlavních

FN a LF UK Hradec Králové