Šetření hrdla močového měchýře při RARP

Stáhnout PDF

Autoři: Jan Schraml; Marek Broul; Martin Hlavička; Miloš Bočan
Působiště autorů: Klinika urologie a robotické chirurgie, Masarykova nemocnice, o. z., KZ, a. s., Univerzita Jana Evangelisty Purkyně, Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2020; 24(3): 226-228
Kategorie: Z urologické praxe v obrazech

HRDLO ŠETŘÍCÍ RARP

Prezentujeme možnost prezervace hrdla močového měchýře pomocí robotického systému daVinci XI při roboticky asistované radikální prostatektomii. Dokonalé 3D zobrazení (vyšší rozlišení a zvětšení obrazu při stabilitě kamery) nám, při využití flexibility konců nástrojů (Endowrist), umožňuje tangenciální preparaci vůči prostatě, a tak je možné zachovat hrdlo močového měchýře.

Maximální možné šetření hrdla měchýře, při zachovaní onkologické radikality, usnadňuje následnou rekonstrukci veziko‑uretrálního spojení, a tím snižuje riziko dehiscence – leaku z anastomózy a pozitivně přispívá k obnovení kontinence moči.

DISKUZE

O zachování hrdla močového měchýře během roboticky asistované radikální prostatektomie se snažíme při každém výkonu, ale někdy to může být značně obtížné. Rekonstrukce hrdla močového měchýře je ztížena či zcela znemožněna anatomickými poměry, velikostí prostaty, asymetrií jejích laloků či přítomností středního laloku. Dále stav komplikují předchozí operace prostaty (TURP, TVPE, laser, enukleace apod.) (1). Široké hrdlo se obtížněji našívá na uretru a je rizikem pro netěsnost anastomózy. To může vést ke špatné‑ mu hojení anastomózy a zhoršení kontinence moči (2). Tradičně se provádí u RARP tzv. „tennis racket reconstruction“, při které se zužuje velké hrdlo měchýře na č. 6. Seaman et al. porovnali skupinu 29 pacientů s touto rekonstrukcí a 30 kontrol a zjistili tříměsíční míru kontinence 93 % ve skupině s rekonstrukcí oproti 33 % u kontrol (3). Inovaci této klasické metody před‑ stavili Tolkach et al. Po provedení standardní „tennis racket“ rekonstrukce přidali další hluboký steh přes všechny vrstvy dorzální plochy detruzoru, kterým toto zúžené hrdlo ještě překryli a zmenšili, čímž dosáhli lepší kontinence oproti kontrole (4). Provedení těchto technik je však obtížnější u RARP a LRP, protože není na zadní plochu měchýře dobře vidět, a také nelze při jejím užití ideálně „překrýt“ ureterální ústí, která se obvykle nacházejí blízko okraje resekovaného hrdla měchýře a mohou tak zůstat příliš blízko u anastomózy. V případě nutnosti se právě proto provádí toto zúžení na přední straně. Lin et al. publikovali výsledky 279 pacientů, přičemž u 27 % provedli transverzální rekonstrukci měchýře. Míra kontinence u těchto pacientů byla za 1, 3, 6 a 12 měsíců od operace 29,8 %, 91,8 %, 97,3 % a 97,3 % (5).

ZÁVĚR

Všechny tyto publikované techniky nás vedou k maximálnímu možnému zachování co nejužšího hrdla močového měchýře i s prezervací části prostatické uretry při zachování onkologické radikality. To vše je umožněno lepším zobrazením a manipulací v této oblasti při využití všech výhod robotického systému daVinci ve srovnání s klasickou či laparoskopickou technikou.

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

LRP – laparoskopická radikální prostatektomie
RARP – roboticky asistovaná radikální prostatektomie
TURP – transuretrální resekce prostaty
TVPE – transvezikální prostatektomie

Ukazuje prezervaci hrdla močového měchýře
využitím endowristu robotických nástrojů<br>
Fig. 1. Bladder neck preservation using EndoWrist robotic instruments — Obr. 1. Ukazuje prezervaci hrdla močového měchýře využitím endowristu robotických nástrojů
Fig. 1. Bladder neck preservation using EndoWrist robotic instruments

Ukazuje další fázi při šetření hrdla, kdy je již hrdlo
kompletně uvolněno od prostaty a obejito nástroji<br>
Fig. 2. The subsequent phase of bladder neck preservation with the neck being completely separated from the
prostate and with instruments placed around i — Obr. 2. Ukazuje další fázi při šetření hrdla, kdy je již hrdlo kompletně uvolněno od prostaty a obejito nástroji
Fig. 2. The subsequent phase of bladder neck preservation with the neck being completely separated from the prostate and with instruments placed around i

Detail kompletně uvolněného hrdla<br>
Fig. 3. Detail of the bladder neck having been separated
completely — Obr. 3. Detail kompletně uvolněného hrdla
Fig. 3. Detail of the bladder neck having been separated completely

Ukazuje fázi přerušení hrdla močového měchýře
na zavedeném permanentním močovém katétru střihem
nůžek bez použité koagulace<br>
Fig. 4. The phase of bladder neck transection on an
indwelling urinary catheter using scissors with no coagulation — Obr. 4. Ukazuje fázi přerušení hrdla močového měchýře na zavedeném permanentním močovém katétru střihem nůžek bez použité koagulace
Fig. 4. The phase of bladder neck transection on an indwelling urinary catheter using scissors with no coagulation

Na snímku je vidět vtažení cévky do prostaty
tak, aby byla přístupná zadní strana hrdla k odstřižení<br>
Fig. 5. The catheter has been retracted into the prostate
in order to make the posterior aspect of the bladder neck
accessible for dissection — Obr. 5. Na snímku je vidět vtažení cévky do prostaty tak, aby byla přístupná zadní strana hrdla k odstřižení
Fig. 5. The catheter has been retracted into the prostate in order to make the posterior aspect of the bladder neck accessible for dissection

Ukazuje stav před posledním střihem, kdy už je
močový katétr zcela odstraněn<br>
Fig. 6. The situation before the final cut with the catheter having been removed completely — Obr. 6. Ukazuje stav před posledním střihem, kdy už je močový katétr zcela odstraněn
Fig. 6. The situation before the final cut with the catheter having been removed completely

Poslední střih<br>
Fig. 7. The final cut — Obr. 7. Poslední střih
Fig. 7. The final cut

Došlo: 14. 6. 2020

Přijato: 18. 6. 2020

Kontaktní adresa:

MUDr. Marek Broul, Ph.D.

Klinika urologie a robotické chirurgie, Masarykova nemocnice, o. z., KZ, a. s.,

Univerzita Jana Evangelisty Purkyně,

Sociální péče 3316/12a,

401 13 Ústí nad Labem

e‑mail: marek.broul@kzcr.eu

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Zpracovaní článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Zdroje

1. Verze P, Greco F, Scuzzarella S, et al. The impact of previous prostate surgery on the outcomes of laparoscopic radical prostatectomy. Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology 2017; 69(1): 76–84.

2. Študent V, Šarapatka J, Švihra J, et al. Faktory ovlivňující kontinenci po radikální prostatektomii. Urolog. praxi 2017; 18(3): 115–118.

3. Seaman EK, Benson MC. Improved continence with tubularized bladder neck reconstruction following radical retropubic prostatectomy. Urology 1996; 47(4): 532–535.

4. Tolkach Y, Godin K, Petrov S, et al. A new technique of bladder neck reconstruction during radical prostatectomy in patients with prostate cancer. International braz j urol 2015; 14(3): 455–465.

5. Lin VC, Coughlin G, Savamedi S, et al. Modified transverse plication for bladder neck reconstruction during robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. BJU international 2009; 104(6): 878–881.