Komentář k článku Viktor Eret a kol. „Jednoportová laparoskopie v urologii (Laparoendoscopic single-site surgery, less) – Nová hranice miniinvazivity?“

První robotickou LESS radikální prostatektomii publikoval Desai et al. v roce 2008. Operace byla provedena systémem Da Vinci S na kadaverózním modelu, a to transvezikálním přístupem. Až v roce 2009 publikoval Kaouk první klinické použití systému u tří urologických onemocnění, prostatektomie, pyeloplastiky a nefrektomie. U všech těchto operací byl použit klasický systém Da Vinci S (jiný v té době nebyl k dispozici) vybavený nástroji s endowrist technologií (obr. 1). Nový robotický systém Da Vinci SI, který je schválen FDA, je klasickým robotickým systémem pro běžné robotické operace, ale je navíc vybaven instrumentáriem pro robotickou LESS (obr. 2). Operační konzola i robotická ramena jsou stejná jak pro klasickou robotiku, tak i pro robotickou LESS. Toto LESS instrumentárium zahrnuje zakřivené 5mm kanyly, 5mm semiflexibilní nástroje a 3DHD optiku 8,5 mm. Port vyžaduje 2,5 cm incizi, je pětikanálový a umožňuje zavést dva instrumenty, optiku, insuflační adaptor a má jeden 5/10mm port. Instrumenty pro robotickou LESS nejsou vybaveny technologií endowrist. Pro chirurgy je obrovskou výhodou identické ovládání, nemusí se proto při použití techniky LESS nic nového učit. Robotická LESS však má jinak stejné limity a nedostatky jako laparoskopická LESS. Velmi omezený prostor pro manipulaci s instrumenty, kolize instrumentů a obtížnější preparaci tkání i šití. U robotické LESS je navíc ve srovnání s klasickou robotikou zásadním nedostatkem chybějící systém „endowrist“ technologie. Není divu, že i v informačním letáku je systém propagován pro cholecystektomii. V urologii je tato technika použitelná zejména pro urology vycvičené klasickou laparoskopií a je vhodná pro menší operace, kde stačí dva instrumenty.

Jediná výhoda této robotické LESS (ostatně jako laparoskopická LESS) je v tom, že stačí jediná incize, jinak je technika ve všech ostatních parametrech krokem zpět. Domnívám se, že LESS v současné podobě nepřináší žádné podstatné výhody proti klasické laparoskopii a ve srovnání s klasickou robotikou je robotická LESS významně horší. Na rozdíl od laparoskopické LESS, kde v dalším vývoji je jen velmi obtížně představitelná nějaká zásadní inovace, je u robotické LESS výzvou konstruktérům vývoj instrumentů s endowrist technologií, který by mohl robotickou LESS posunout na úroveň klasické robotiky u menších operací. Zásadní koncept vývoje robotiky je v tom, že základní moduly (konzola, robotická ramena) zůstávají bez principiálních změn (pro chirurga to znamená, že operuje pořád stejně, jak se naučil u „prvního robota“) a mění se jen periferie, např. pro malé operace LESS, pro větší klasické uspořádání.

V Praze 2. ledna 2013

prim. MUDr. Oto Köhler, CSc.,

ÚVN Praha

e-mail: oto.kohler@uvn.cz