Možnosti endoskopického řešení dlouhodobě ponechaných inkrustovaných ureterálních stentů

Souhrn

Cíl:
Na dlouhodobě ponechaných ureterálních stentech vznikají inkrustace, které se časem zvětšují a představují komplikovanou situaci i pro zkušeného endourologa. Cílem článku je prezentovat naše zkušenosti s jejich endoskopickým řešením.

Materiál a metoda:
Od 1/2010 do 2/2012 bylo na Urologické klinice FN Plzeň řešeno deset případů inkrustovaných stentů u šesti nemocných, čtyř žen a dvou mužů. Ve čtyřech případech byl stent zaveden pro sekundární megaureter, 3krát pro ureterolitiázu a 3krát pro hydronefrózu. Průměrná doba ponechání stentu byla 16,7 měsíců (v rozmezí 7–33). Všichni nemocní na zavedený stent zapomněli. K diagnostice byla použita intravenózní urografie 2krát, počítačová tomografie 5krát, 1krát byl použit nefrograma 2krát ultrasonografie.

Výsledky:
Ve všech deseti případech byly přítomné inkrustace na distálním konci stentu, v šesti případech byl inkrustován i proximální konec a ve dvou případech byl inkrustován celý stent včetně střední části. V sedmi případech byl k řešení použit kombinovaný endoskopický přístup.Všech šest nemocných je nyní bez litiázy, dvě nemocné mají trvale zavedené vnitřní stenty pro sekundární megauretery oboustranně. Z rozboru inkrustací se jednalo o smíšenou litiázu. V sedmi případech převažoval fosforečnan vápenatý (apatit), ve třech případech převažoval fosforečnan hořečnatoamonný (struvit).

Závěr:
I přesto, že nemocní zapomínají na zavedené stenty, na kterých se po uplynutí doporučené doby ponechání tvoří inkrustace, lze jejich stav řešit s poměrně vysokým procentem úspěšnosti.

Klíčová slova:
endoskopie, inkrustace, stenty.

ÚVOD

Ureterální stenty jsou široce používané v urologické praxi. Nejčastěji se zavádí po ureteroskopii či po výkonech prováděných uvnitř ureteru – pro konkrement, strikturu, obstrukci v ureteropelvické junkci, při retroperitoneální fibróze, tumorech nebo vrozených abnormalitách (1–5). Také jsou zaváděny po iatrogenních poraněních ureteru (4) a před plánovanými otevřenými chirurgickými, eventuálně gynekologickými či laparoskopickými operacemi k lepší identifikaci ureteru a jeho ochraně před poraněním (6). V důsledku jejich širokého používání  vzrůstají i komplikace s nimi spojené, jako je dislokace stentu, vznik inkrustací, recidivující uroinfekce (7,  8). K dlouhodobému ponechání ureterálních stentů dochází u pacientů, kteří se nedostavují na plánované odstranění stentů či jejich pravidelnou výměnu (9). V naší práci předkládáme několik případů ponechaných inkrustovaných stentů a jejich endoskopické řešení.

MATERIÁL A METODA

Od 1/2010 do 2/2012 bylo na Urologické klinice FN Plzeň řešeno deset inkrustovaných stentů u šesti nemocných, čtyř žen a dvou mužů. Průměrný věk všech nemocných byl 36 let (rozmezí 26–44 let). U tří nemocných se jednalo o opakované ponechání stentu po dobu delší, než je doporučená k pravidelné výměně. Průměrná doba ponechání stentu byla 16,7 měsíce (v rozmezí  7–33) (tab. 1). K diagnostice byla použita ultrasonografie urotraktu ve dvou případech, nefrogram byl proveden v jednom případě, intravenózní urografie byla provedena ve dvou případech a počítačová tomografie byla provedena v pěti případech. O postupu léčby bylo rozhodnuto na základě provedených vstupních zobrazovacích vyšetření, laboratorních vyšetření a klinickém  stavu pacientů. Před vlastním chirurgickým řešením měli všichni nemocní negativní kultivaci moče a výkony byly provedeny v antibiotické profylaxi amoxicilinem potencovaným klavulanátem. Použité nástroje a počty výkonů uvádí tabulka 2. Intrakorporální litotrypse byla prováděna holmiovým laserem (Ho:YAG laser Auriga WaveLight 30W) či sonotrodou. Inkrustace byly odeslány na rozbor ve všech případech. V sedmi případech převažoval fosforečnan vápenatý (apatit), v ostatních případech převažoval fosforečnan hořečnatoamonný (struvit). Pooperačně jsme u všech nemocných nechali doplnit nefrogram k vyloučení reziduí inkrustací.

VÝSLEDKY

Většina nemocných byla přijata pro komplikace vzniklé dlouhodobým ponecháním stentů s febriliemi, pozitivní kultivací moče s nutností před výkonem podat intravenózně antibiotickou terapii. Charakteristika souboru, indikace k zavedení stentu, doba ponechání, stupeň inkrustací, typ výkonů a délku hospitalizace ukazuje tabulka 1. Proximální konec stentu byl inkrustován v šesti případech z toho 2krát oboustranně. Inkrustace na distálním konci stentu byly ve všech případech. Ve čtyřech z deseti případů byl indikací k zavedení stentu sekundární megaureter. Dvě nemocné mají trvale zavedeny stenty oboustranně s pravidelně prováděnými výměnami. V ostatních případech byly stenty zavedeny pro litiázu. Všechny výkony vedoucí k odstranění inkrustací byly provedeny v celkové anestezii. Průměrná doba hospitalizace byla 7,4 dní (3–26 dní) (tab. 1). Kombinace výkonů, jejich počty a doba provedení jsou uvedeny v tabulce 3. Pouze ve třech případech stačil k odstranění inkrustovaného stentu jediný výkon – cystolitotrypse. U dvou nemocných se i přes negativní kultivaci moče a ponechání antibiotik dle citlivosti během výkonu, rozvinula po výkonu urosepse – febrilie nad 38 ^oC, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, v jednom případě dobře reagující na volumoterapii. Druhé nemocné ze souboru s non-hodgkinským lymfomem a oboustranným megaureterem v důsledku retroperitoneální lymfadenopatie při zavedených stentech po dobu 16 měsíců byla provedena extrakorporální litotrypse inkrustací na levém stentu. Výkon nepřinesl očekávaný efekt a při pokusu o výměnu stentů byly zjištěny tvrdé inkrustace na distálních koncích stentů. Po endoskopii byl stav nemocné komplikován kolpitidou. Léčena byla ambulantně. Pacientce byla ve druhé době provedena oboustranná perkutánní trypse inkrustací s následnou ureteroskopickou extrakcí stentů. Po výkonu se u nemocné rozvinul septický šok s nutností oběhové podpory a pobytem na monitorovaném lůžku JIP. Podle klasifikace chirurgických komplikací dle Clavien-Dindo z roku 2004 se jednalo o stupeň IVa (15). Po stabilizaci stavu byly nemocné zavedeny roční stenty retrográdně. V současné době je již po další nekomplikované výměně stentů. 

U 26leté nemocné (pacientka 4) se zavedeným stentem 4,8Ch vlevo 33 měsíců, s objemnými inkrustacemi na proximálním i distálním konci, které zaujímaly prakticky celý měchýř (obr. 1), jsme indikovali  perkutánní nefroskopii s trypsí inkrustací na stentu v pánvičce. Po uvolnění proximálního konce stentu byl stent přestřižen a extrahován. V extrakci distálního konce stentu nemohlo být v této době pokračováno pro výrazné krvácení z punkčního kanálu po extrakci nefroskopu. U nemocné proto v dalším období bylo postupováno konzervativně. Pokles v červeném krevním obrazu byl korigován krevním převodem. Po nefroskopii prodělala nemocná septikémii Escherichia coli, verifikovanou hemokulturou. Po stabilizaci stavu a přeléčení septikémie, bylo u pacientky pokračováno v cystolitotrypsí inkrustací distálního konce stentu holmiovým laserem. Uvolněný stent byl po trypsi inkrustací kompletně odstraněn. Dle kontrolního nefrogramu u pacientky  přetrvávaly inkrustace v dutém systému ledviny, a nemocná byla proto indikována k trypsi reziduí extrakorporální rázovou vlnou. Tento výkon však nepřinesl očekávaný efekt. Dvacátý den hospitalizace byla nemocná indikována ke druhé nefroskopii s extrakcí reziduálních inkrustací. Následně na kontrolním nefrogramu již inkrustace nebyly patrné. 

Další žena 44letá v souboru (pacientka 6) byla vyšetřována pro sekundární megaureter vlevo při abscesech v dutině břišní. Pacientce jsme zavedli půlroční tumor stent 6Ch s předpokladem odstranění po vyřešení chirurgické problematiky. Nemocná se na plánovanou kontrolu nedostavila. Teprve za 2 roky byla přijata pro zvracení, úbytek váhy a dysurie na spádové interní pracoviště. Při vstupním CT vyšetření byly u nemocné zjištěny výrazně dilatované sekundární megauretery oboustranně. Vlevo byl stent dislokovaný pod pelviureterální junkci. Vpravo byla příčina obstrukce v pánevním úseku ureteru po prodělaných zánětlivých komplikacích. V močovém měchýři byly objemné inkrustace na distálním konci stentu (obr. 2). Laboratorní výsledky prokázaly počínající renální insuficienci kreatinin 206 μmol/l, urea 7,3 mmol/l, iontogram byl v normě, elevace zánětlivých parametrů, CRP 178 mg/l, leukocytóza 15,4 × 10⁹/l. Nemocné jsme nejprve založili oboustranně punkční nefrostomie a po přeléčení uroinfekce a zlepšení klinického stavu nemocné jsme provedli laserovou Ho:YAG trypsi inkrustací distálního konce stentu v levém močovodu. Extrahovali jsme jej a pro megaureter jsme zavedli nový stent 6Ch půlroční ureterální tumor stent. Vpravo bylo velice obtížné diferencovat ureterální ústí, proto jsme se rozhodli, že bude stent zaveden descendentně přes nefrostomii. K plánované výměně stentů se nemocná nedostavila a teprve za 18 měsíců po výkonu byla přivezena s výraznými zánětlivými komplikacemi a bolestmi. Oba stenty byly inkrustované na obou koncích a byly přítomny oboustranně megauretery. Po založení nefrostomií a přeléčení septikémie bylo pokračováno v řešení inkrustací oboustranně ureteroskopicky s laserovou Ho:YAG trypsí. Nemocná má v současnosti zavedené roční stenty descendentně.

DISKUSE

Na materiály používané k výrobě stentů se klade řada nároků (radioopacita, co nejnižší koeficient tření, optimální povrchová energie pro zaručení minimální bioadhezivity, a tím maximální rezistence proti inkrustacím, tvarová paměť, optimální poměr rigidity a elasticity stěny, maximální vnitřní průměr při minimálním zevním průměru). Přírodní materiály (latex, guma) byly nahrazeny nyní syntetickými (polyuretan, silikon), které lépe splňují výše uvedená kritéria. Polyuretan je formovatelný za tepla, velmi odolný, má výbornou tvarovou paměť, používá se ke krátkodobé derivaci ureteru – řádově týdnů, in situ doporučujeme ponechat maximálně 3 měsíce, i když některými výrobci je udáváno až 6 měsíců. Silikon nelze formovat za tepla, ale je nutné použít složitější technologii. Je velmi odolný, má špatnou tvarovou paměť, je velmi elastický, čímž je dobře snášen, avšak snáze dochází k jeho útlaku, má menší vnitřní průměr při srovnatelném zevním průměru. In situ lze ponechat až 12 měsíců. Cenově jsou silikonové stenty oproti polyuretanovým asi ⅓ až ⅔ dražší. Vyrábějí se i speciální stenty – antirefl uxní, tumor stenty, stenty pro drenáž ureteru po endopyelotomii (14). Pokud se překročí doporučená doba ponechání stentu, je vysoké riziko tvorby inkrustací. Již krátce po zavedení lze na povrchu katétru pozorovat tvorbu biofi lmu obsahujícího množství mikroorganismů a mimobuněčných forem. Tento biofi lm představuje permanentní zdroj bakterií, chrání je před účinky antibiotik a vyvolává přidružené infekce močového traktu. Většina těchto mikroorganismů (zejména pak Proteus species, Staphylococcus aureus, Klebsiella species, Pseudomonas species) vytváří enzym štěpící močovinu (ureáza), což vede ke zvýšení hodnot pH moči a tvorbě biofilmu. Pokud pH překročí neutrální hodnotu (pH = 7), dojde k tvorbě sraženin a krystalizaci na povrchu stentu. Vlivem inkrustace se zúží vnitřní lumen katétru, a tím dojde ke zhoršení funkčnosti stentu. Pokud není provedena včasná výměna, inkrustace narůstají. Těžce inkrustovaný stent se tak stává velkým problémem nejen pro pacienta, ale i pro ošetřujícího urologa. Inkrustace a s ní spojená tvorba litiázy často postihuje měchýř, močovod a ledvinu, vyžaduje multimodální endoskopický přístup, který je proveden v jednom, či častěji ve více sezeních. Mohan-Pillai et al. popsali, že při řešení čtyř pacientů s inkrustovanými dlouhodobě ponechanými stenty vyžaduje v průměru 2,5 endourologického výkonu k dosažení stavu bez stentu (10). Incidence inkrustací narůstá s dobou ponechání zavedeného stentu. El-Faqih et al. sledovali skupinu 299 nemocných s polyuretanovým stentem a zjistili, že stupeň inkrustace narůstá s dobou zavedení stentu. Doba do 6 týdnů je to 9,2 %, od 6 do 12 týdnů je to 47,5 % a nad 12 týdnů je to 76,3 % (11). Borboroglu et al. popisovali endoskopickou léčbu čtyř pacientů s výraznými inkrustacemi na stentech. Všichni nemocní měli 2–6 endourologických výkonů (v průměru 4,2) v jednom či více sezeních k odstranění inkrustací a stentu. Autoři došli k závěru, že perkutánní nefrolitotrypse a ureteroskopie jsou často nutné k léčbě těžce inkrustovaných stentů spojených s tvorbou litiázy (12). Murthy et al. ukázali na svém souboru 14 pacientů, že dlouhodobě ponechané stenty (průměrná doba ponechání stentů byla 4,9 roku) jsou velmi dobře řešitelné endoskopickými přístupy v jedné době (13).

V našem souboru prezentujeme výsledky řešení deseti případů inkrustovaných stentů. Ve většině případů bylo nutné provádět výkony opakovaně, zvláště pak při  objemnějších inkrustacích v dutém systému ledviny. U jedné nemocné jsme museli nejprve založit punkční nefrostomie oboustranně pro probíhající septikémii a poté dokončit extrakci inkrustovaných stentů retrográdní ureteroskopií s laserovou trypsí. Otázkou k zamyšlení zůstává, co s pacienty, u kterých je známa z anamnézy jejich nespolupráce, a přivede je do ambulance urologa renální kolika. U nich je poté s výhodou zvolit takový postup, který se vyhýbá nutnosti zavedení stentu nebo ponechat po výkonu jen krátce zavedený uretrální katétr nebo riskovat pooperační komplikace a bolesti při jeho nezavedení, ale vyhnout se tím do budoucnosti daleko závažnějším problémům (16).

ZÁVĚR

K dlouhodobému ponechání ureterálních stentů dochází u pacientů, kteří se nedostavují na plánované odstranění stentů či jejich pravidelnou výměnu. I přesto, lze jejich stav řešit použitím kombinovaných endoskopických technik s poměrně vysokým procentem úspěšnosti v jedné či dvou dobách.

Poznámku člena výkonné redakční rady k výše uvedenému článku najdete na straně 111.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví

ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň.

Došlo: 14. 3. 2012.

Přijato: 27. 4. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Petra Kočovská

Urologická klinika LF UK a FN

tř. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: kocovskap@fnplzen.cz