Krvácení do skrota jako první příznak metastazování karcinomu prostaty do nadvarlete

Souhrn

Prezentujeme případ dnes 81letého pacienta s neobvyklým klinickým průběhem karcinomu prostaty. Od roku 1993 je léčen pro lokálně pokročilý karcinom prostaty, kdy podstoupil limitovanou explorativní oboustrannou pánevní lymfadenektomii simultánně se subkapsulární orchiektomií a následnou kurativní radioterapií. Při totální androgenní blokádě byl dlouhodobě bez biochemické a klinické progrese. V roce 2009 došlo k náhlé elevaci hladiny prostatického specifi ckého antigenu (PSA) v séru na 8 ng/ml, ale zobrazovacími vyšetřeními nebyla zjištěna vzdálená diseminace. Na naše oddělení byl brzy nato akutně přijatý pro spontánní bolestivé zvětšení levého hemiskrota, klinické známky krvácení do skrota. Při operační revizi jsme provedli levostrannou epididymektomii a resekci pahýlu funikulu s obaly varlete s nálezem metastázy prostatického adenokarcinomu v nadvarleti. Po operaci jsme zaznamenali pokles sérových hladin PSA na nulové hodnoty, pacient byl nadále sledován a 2,5 roku od operace je bez známek onemocnění.

Klíčová slova:
adenokarcinom prostaty, metastáza nadvarlete, hormonální terapie, radioterapie.

ÚVOD

Adenokarcinom prostaty typicky metastazuje do regionálních lymfatických uzlin, kostí, plic, močového měchýře, jater a nadledvin (1). Do roku 1993 bylo popsáno pouze 14 případů metastazování adenokarcinomu prostaty do nadvarlete nebo spermatického provazce (2), v lékařských databázích jsme nalezli další dva případy (3, 4).

Sekundární nádory nadvarlete jsou raritní nozologické jednotky. Nejčastěji dochází k metastazování karcinomu prostaty, žaludku, střeva, ledviny (2, 5–9). V českém písemnictví nebyl dle našich vědomostí doposud podobný případ publikován.

KAZUISTIKA

Pacient, 81 let, sledovaný na urologické ambulanci Masarykova onkologického ústavu. Anamnesticky v roce 1992 pro akutní renální selhání (při subvezikální obstrukci) zavedeny oboustranně nefrostomie a po stabilizaci stavu provedena endoresekce prostaty. Z histologického vyšetření nález dobře diferencovaného karcinomu prostaty. Sérová hladina PSA 3 týdny po operaci byla 69 ng/ml. Stagingovými vyšetřeními nebyla prokázána diseminace onemocnění do skeletu ani do pánevních uzlin. Pacient měl dlouhodobě nasazenou imunosupresivní léčbu, kombinaci metotrexátu s prednisonem pro pemfigoid. Neměl jiné interkurence. U pacienta byla indikována explorativní pánevní lymfadenektomie v zevní ilické a obturátorové oblasti a v případě vyloučení nádorové lymfadenopatie histopatologickým peroperačním vyšetřením případně radikální prostatektomie. Při operaci byly zjištěny makroskopicky 1–2 cm zvětšené pánevní uzliny zevní ilické vlevo a prokázána jejich infiltrace středně diferencovaným adenokarcinomem prostaty s vysokou mitotickou aktivitou. Od radikální prostatektomie bylo upuštěno a doplněna byla oboustranná subkapsulární orchiektomie. Klinicky hodnoceno jako cT3 pN2 cM0. V lednu 1993 absolvoval zevní radioterapii v celkové dávce 63 Gy (45 Gy na pánev, pokračováno na prostatu do celkové dávky) v konkomitanci s antiandrogenem flutamidem. Následně byl pacient sledován, z důvodu gastrointestinální intolerance flutamidu adjuvantně dlouhodobě medikoval bicalutamid v dávce 50 mg jedenkrát denně. V roce 2004 došlo při této léčbě k elevaci sérové hladiny PSA na 2,43 ng/ml a byla proto provedena biopsie prostaty: ve vzorcích bez neoplazie. PET vyšetření a scintigrafie skeletu byly negativní. Při PSA 3,3 ng/ml v roce 2005 byl vysazen bicalutamid a pacient byl pouze sledován: hladiny PSA kolísaly v rozmezí od 1,69 do 3,19 ng/ml. Až začátkem listopadu 2009 došlo k náhlé elevaci PSA na hladinu 8,0 ng/ml. Scintigrafie opět neprokázala metastatické postižení skeletu.  V listopadu 2009 pacient přichází akutně pro náhle vzniklou bolest a otok skrota, udává možnou souvislost se zdvižením těžkého předmětu, přímý náraz do skrota vylučuje. Rychle se rozvíjí hematom skrota, šíří se do třísla, je bolestivý. Ultrasonograficky byla potvrzena kolekce tekutiny a vyloučena uskřinutá skrotální hernie. Punkce hematomu a lokální chlazení nevedlo k zástavě krvácení. Proto  byl akutně operován s nálezem prokrváceného levého nadvarlete a spermatického provazce. Byla provedena epididymektomie s exstirpací reziduálních obalů varlete po subkapsulární orchiektomii v minulosti. Histolopatologické vyšetření prokázalo metastázu prostatického adenokarcinomu v nadvarleti, s nekrózou a masivní hemoragií a perineurální propagací tumoru. Semenný provazec nebyl nádorem infiltrován. Od 3. měsíce po epididymektomii do současnosti (od února 2010 do dubna 2012), tj. po dobu 25 měsíců, sérové hladiny PSA kolísaly v rozmezí od 0,002 do 0,004 ng/ml a toto kolísání nemělo charakter progrese. Pacient neužíval v tomto období žádnou antiandrogenní ani jinou protinádorovu léčbu.

DISKUSE

V literatuře bylo doposud popsáno 16 případů metastazování adenokarcinomu prostaty do nadvarlete (2, 3, 10). V českém písemnictví prozatím podobný případ publikován nebyl, byl publikován pouze případ metastázy karcinomu žaludku v nadvarleti (9). Jedná se o raritní afekce, vznikající sekundárně při lokálně pokročilém či diseminovaném onemocnění (3). K metastazování může dojít retrográdním šířením lymfaticky, retrográdně cestou ductus deferens (po transuretrální resekci prostaty), hematogenně, nebo šířením per continuitatem z varlete (10). Nejčastěji se projevuje nárůstem objemu skrota, bolestivostí, propagací bolesti do třísla, tuhou (tumorózní) rezistencí v oblasti nadvarlete (3). Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit nemoci, které se klinicky manifestují zvětšením objemu skrota (hydrokéla, spermatokéla, skrotální hernie, infekce, traumata a posttraumatické hematomy, tumory). Do vyšetřovacího algoritmu  patří anamnéza, klinické vyšetření následované odběrem nádorových markerů a ultrasonografickým vyšetřením. Při podezření na tumorózní etiologii je vždy nutná operační revize z třísla, samozřejmostí je dodržování zásad bezpečné onkologické operační techniky. Definitivní diagnózu stanoví histopatologické vyšetření v základním barvení hematoxylin-eosinem (obr. 1) doplněné imunohistochemickými metodami. V případě metastatického karcinomu prostaty je diagnosticky specifický imunohistochemický průkaz: PSA (obr. 2), PSMA (prostatický specifický membránový antigen), PAP (prostatická kyselá fosfatáza), AMACR (Alpha methylacyl-CoA-racemáza). Dále imunohistochemicky prokazujeme androgenní receptory a cytokeratinový profil (CK7-, CK20-) (6– 8). Cytokeratiny prokazují epiteliální původ nádorových buněk a slouží k odlišení jiného origa (např. GIT, ledvina). Pozitivita by měla být ověřena alespoň dvěma protilátkami.

ZÁVĚR

Metastazování karcinomu prostaty do nadvarlete je raritní. V případě našeho pacienta bylo prvním příznakem krvácení do skrota. Přesnou diagnózu stanoví pouze operační revize a  histolopatologické vyšetření. Prezentovaný případ svědčí o tom, že lokálně pokročilý středně diferencovaný adenokarcinom prostaty může raritně vytvořit solitární metastázu do nadvarlete. Epididymektomie ve fázi kastrační rezistence pak navodila opětovně dlouhodobou biochemickou remisi. Metastázovaní retrográdní cestou, po transuretrální resekci prostaty, bylo v literatuře popsáno a je pravděpodobným mechanismem i v našem případě. Zda tento atypický průběh mohla ovlivnit konkomitantní imunosupresivní léčba pemfigoidu, zůstává otázkou. U pacientů s  karcinomem prostaty se vzestupnou hladinou PSA, při vyloučení metastazujícího onemocnění v obvyklých predispozičních lokalitách, by se nemělo zapomenout na vyšetření skrota (klinicky a sonograficky) k vyloučení potenciální metastázy karcinomu prostaty.

Práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2012.

Došlo: 4. 1. 2012.

Přijato: 30. 5. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Marie Hurtová

Urologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: majkaskorepova@seznam.cz