CHELACE ZONULÁRNÍ KERATOPATIE V DLOUHODOBÉM SLEDOVÁNÍ

Souhrn

Cíl: Referovat klinické výsledky terapie zonulární keratopatie chelací v dlouhodobém sledování.

Materiál a metody: Retrospektivně byla zhodnoceny dlouhodobé výsledky 5 pacientů (5 očí) se symptomatickou zonulární keratopatií se sledovací dobou minimálně 6 měsíců, u kterých byla provedena chelace 2% EDTA na postiženém oku ve studovaném období od 4/2018 do 3/2021. Sledovací doba byla 9–37 měsíců.

Výsledky: U všech pacientů došlo k výraznému zlepšení lokálního nálezu a zvýšení transparence rohovky. Efekt terapie byl verifikován na barevné fotografii předního segmentu i na AS-OCT vymizením hyperreflektivních ložisek subepiteliálně a doprovodných optických stínů. Pooperačně tím bylo umožněno detailnější zobrazení hlubších vrstev rohovky a dalších struktur předního segmentu. U nemocného s potenciálem zlepšení vidění se rovněž podařilo významně zlepšit zrakové funkce. U dalších tří pacientek s bolestmi postiženého oka došlo k ústupu bolesti a profitovaly z operace i kosmeticky.

Závěr: Na základě našich zkušeností i dříve publikovaných sdělení je chelace rohovky pomocí EDTA schopna kauzálně řešit patologii a zlepšit vidění u očí s potenciálem zrakových funkcí. Současně u dlouhodobě drážděných očí tlumí diskomfort a působí analgeticky. Operace je vhodná i pro amaurotické kosmeticky nevzhledné bulby, neboť úspěšná intervence zachovávající bulbus a zlepšující vzhled takovýchto očí vede ke spokojenosti a subjektivnímu zvýšení kvality života pacientů.

Klíčová slova:

OCT – zonulární keratopatie – chelace – ethylendiamintetraoctová kyselina – EDTA – předně segmentová optická koherenční tomografie

ÚVOD

Zonulární keratopatie patří mezi degenerativní onemocnění rohovky způsobené ukládáním vápenatých iontů do Bowmanovy membrány a předního stromatu rohovky v interpalpebrální štěrbině [1] (Obrázek 1). Hlavním minerálem tvořící depozita je hydroxyapatit, což je komplex tvořený primárně vápníkem a fosfátem [2]. Často se jedná o komplikaci chronických zánětlivých a degenerativních očních onemocnění [3]. Mechanismus tvorby depozit vápníku v rohovce je neznámý [4,5]. Choroba začíná obvykle bezpříznakově při limbu v horizontálních meridiánech. Při progresi postupně tvoří horizontální pruh táhnoucí se středem rohovky. Rychlost postupu onemocnění je variabilní, mohou to být měsíce až několik let, nicméně rapidnější vývoj bývá popisován u suchých očí [5,6]. Kalciové soli jsou běžnou součástí krevního séra i jiných tělních tekutin jakými jsou slzy či komorová voda. Precipitace vápníku v rohovce může být důsledkem většího vypařování slz v interpalpebrální oblasti, což zvyšuje koncentraci solutů, nebo nižšího pH v této oblasti. Patologie se může vyskytnout v kterémkoliv věku, děti nevyjímaje [5,7–9].

Etiologie tohoto onemocnění může být oční, věkem podmíněná u jinak zdravých jedinců, metabolická a hereditární. Mezi oftalmologické příčiny řadíme především chronické záněty přední uvey (např. při juvenilní idiopatické artritidě), chronickou keratitidu, déle trvající edém rohovky, přítomnost silikonového oleje v přední komoře, poúrazový stav či ftízu bulbu po opakovaných chirurgických zákrocích [1,10]. Chronické záněty způsobující elevaci pH očního povrchu mohou podporovat precipitaci solí vápníku [9]. Z metabolických poruch je třeba myslet především na onemocnění, jež jsou spojena se zvýšenou hladinou kalcia a fosforu v krevním séru, například hyperparatyreoidismus, sarkoidóza, hypervitaminóza D a diseminované nádory s metastázami v kostech. Také sekundární hyperparatyroidismus provázející chronické renální selhání může vyvolat toto onemocnění [5,11]. Jsou popisovány i případy zonulární keratopatie způsobené vyšší hladinou vápníku v séru na podkladě dlouhodobé imobilizace či osteoporózy [12]. Dalším možným rizikovým faktorem je hyperurikémie [1]. Mezi lokální faktory vyvolávající onemocnění patří konzervanty v očních kapkách (benzalkoniumchlorid), či preservanty s obsahem rtuti v pilokarpinu [5,9]. Předpokládaným přímým spouštěčem choroby je i kombinovaná topická léčba betablokátorem timololem s topickými steroidy [3]. Byl popsán i familiární výskyt choroby, například v souvislosti s vzácnou bialelickou mutací SLC4A4 vedoucí k depozici hydroxyapatitu v Bowmanově vrstvě [1,7,13].

Typické obtíže nemocných představují oční diskomfort, pocit cizího tělíska, bolest, slzení a fotofobie. Opacifikace centra rohovky působí pokles zrakové ostrosti a glare [2,14]. Akumulace vápníku může porušit oční povrch a vést k recidivujícím erozím rohovky [4].

Nejčastějšími indikacemi k zákroku jsou pokles zrakové ostrosti a perzistující diskomfort. Dalšími důvody pro intervenci bývá nemožnost vyšetření zadního segmentu a kosmeticky nevzhledný bulbus [5,7,13].

Při diagnostice a přesném zhodnocení postižení lze kromě standardního vyšetření na štěrbinové lampě a fotodokumentace využít i předně segmentovou optickou koherenční tomografii (AS-OCT) [15].

Mezi léčebné strategie řadíme chelaci ředěnou 1–2% ethylendiamintetraoctovou kyselinou (EDTA), superficiální keratektomii či laserovou léčbu pomocí fototerapeutické keratektomie (PTK) excimerem po odstranění epitelu rohovky [15,16]. V případě chelace je na konci zákroku zpravidla nutná i mechanická debridement.

Cílem práce je retrospektivní zhodnocení pooperačních výsledků operačního řešení zonulární keratopatie metodou chelace na našem pracovišti.

MATERIÁL A METODY

Retrospektivně byly vyhodnoceny dlouhodobé výsledky terapie pacientů se zonulární keratopatií, kteří byli léčeni chelací 2% EDTA na našem pracovišti. Autoři prostudovali zdravotní dokumentaci všech nemocných s touto diagnózou vyšetřených na naší klinice ve sledovaném období tří let od dubna roku 2018 do března 2021. Do souboru byli zařazeni všichni symptomatičtí nemocní, kteří byli indikováni a podstoupili terapii chelací a zároveň sledovací doba byla minimálně šest měsíců.

Vstupně byla u všech pacientů odebrána podrobná anamnéza a současně bylo před zákrokem i po zákroku provedeno komplexní oftalmologické vyšetření včetně zhodnocení stavu v arteficiální mydriáze (tropicamidum 1% gtt). Dále byla zhotovena barevná fotodokumentace nálezu na předním segmentu oka a vyšetření pomocí předně segmentové optické koherenční tomografie Fourier-Domain AS-OCT system (Optovue Inc., Fremont, CA, USA) s rohovkovým adaptačním nástavcem CAM-L. U všech nemocných bylo provedeno zobrazení rastru, v celkovém počtu 17 horizontálních skenů centrální části rohovky. Délka jednotlivých řezů byla 6 mm. Pomocí zabudovaného softwaru byla měřena tloušťka zachycených patologických ložisek a zaznamenána nejvyšší naměřená hodnota.

Všechny zákroky byly provedeny stejným chirurgem. Operace proběhly standardním způsobem za aseptických kautel na operačním sále v kombinované lokální topické a infiltrační anestezii oxybuprocaini hydrochloridum (Benoxi 0,4% gtt, Unimed Pharma) a articaini hydrochloridum + epinephrini hydrochloridum (Supracain 4% inj., Zentiva). Po provedení mechanické abraze epitelu v rozsahu postižení byl opakovaně topicky sušením (sugi) aplikován a oplachován 2% roztok kyseliny ethylendiamintetraoctové (připravován v místní lékárně) až do vymizení opacifikace a obnovení transparence rohovky. Na konci zákroku bylo postižené oko k redukci pooperační bolestivosti překryto terapeutickou kontaktní čočkou, která byla ponechána do reepitelizace povrchu. Jako profylaxe bakteriální infekce byl do operovaného oka aplikován 3 týdny levofloxacinum hemihydricum (Oftaquix gtt, Santen Oy) 4x denně.

Pooperačně byli pacienti společně s klinickým vyšetřením dotazováni na subjektivní pocity (přítomnost bolesti, kosmetický vzhled oka a celkovou spokojenost se zákrokem). Dále byl hodnocen vliv na zrakovou ostrost, objektivní vzhled na barevné fotografii předního segmentu a přítomnost hyperreflektivních ložisek na OCT.

Sledovací doba po výkonu se pohybovala v rozmezí 9–37 měsíců.

VÝSLEDKY

Ve studovaném období bylo konzultováno celkem 18 pacientů s touto diagnózou průměrného věku 63 let (v rozmezí 18–85 let). Dvakrát častěji jsme pozorovali onemocnění u žen, v pěti případech byly postiženy obě oči. Mezi hlavní obtíže ve většině případů (72 %) patřily kosmetické hledisko a irreverzibilní ztráta zrakových funkcí.

Terapii chelací podstoupilo pět symptomatických nemocných (pět očí). V souboru převažovaly ženy v poměru 4:1.

Klíčovými faktory k indikaci intervence byly významný pokles zrakové ostrosti v kombinaci s pocitem cizího tělesa pod víčkem postiženého oka u jednoho nemocného (muže), v ostatních případech (čtyř žen) se jednalo o dlouhodobý diskomfort, bolestivé, kosmeticky nevzhledné bulby.

U všech žen se jednalo o unilaterální onemocnění. U jediného muže bylo postižení oboustranné, nicméně léčeno bylo pouze symptomatické levé (nedominantní) oko. Bilaterální poškození rohovky u tohoto nemocného bylo zřejmě v souvislosti s dlouhodobou lokální aplikací antiglaukomatik s obsahem benzalkoniumchloridu (timololi maleas + dorzolamidi hydrochloridum, Dorzogen combi, Famar). Tento pacient byl také léčen pro systémovou hyperurikémii, která rovněž mohla hrát úlohu v etiologii onemocnění.

Etiologie zonulární keratopatie tří ze čtyř nemocných žen zahrnovaly anamnesticky opakované chirurgické zákroky před mnoha lety na jiných pracovištích. Zdravotní dokumentace byla ve většině případů nedohledatelná. Jedna pacientka prodělala penetrující poranění rohovky s následnou suturou po těžkém pádu. Bulbus se podařilo zachovat, nicméně zrakové funkce zůstaly na úrovni slepoty a došlo k posttraumatické ftíze, která byla zřejmě příčinou keratopatie. S výjimkou této pacientky byly všechny oči léčeny lokálními preparáty pro glaukomovou neuropatii. Dvěma pacientkám souboru byla na jiných pracovištích nabídnuta enukleace, se kterou se však odmítly smířit. Stručnou demografickou a klinickou charakteristiku našeho souboru popisuje Tabulka 1.

Žádný z výkonů nebyl komplikován. Ve všech případech došlo ke zlepšení, u tří nemocných byla navozena kompletní remise onemocnění a obnovena transparence rohovky (Obrázek 2). Ve zbylých dvou případech se při hlubším postižení stromatu podařila odstranit většina patologických depozit (Obrázek 3). U všech pacientů došlo po reepitelizaci k vymizení bolestivosti a k signifikantnímu snížení diskomfortu postiženého oka, což patřilo k nejčastějším předoperačním obtížím. Současně s vymizením opacit a dráždění bulbu se zlepšil i kosmetický vzhled, což všechny pacientky hodnotily na dotaz velmi kladně. U jediného nemocného s potenciálem zrakových funkcí došlo k významnému zlepšení zrakové ostrosti z 0,6 (logMAR) na 0,1 (logMAR) a efekt přetrvává i tři roky po operaci.

Ve všech léčených případech došlo při zobrazení pomocí AS-OCT ke zmenšení rozsahu či absolutnímu vymizení hyperreflektivních ložisek subepiteliálně. Současně s vymizením optického stínu za vrstvou vápenatých solí bylo umožněno zobrazení hlubších vrstev rohovky (Obrázek 4). Třem pacientům, u kterých maximální tloušťka hyperreflektivních plak na OCT nepřesahovala 70 μm, bylo dosaženo kompletní remise choroby. U zbylých dvou nemocných, u kterých se podařila odstranit jen část patologických plak, byla maximální tloušťka 118, respektive 133 μm.

U žádného z našich nemocných jsme nepozorovali peroperační či pooperační komplikace terapie. Srovnání předoperačního a pooperačního stavu shrnuje Tabulka 2.

DISKUZE

Zonulární keratopatii poprvé popsal v roce 1848 Dixon jako chronické degenerativní onemocnění charakterizované šedobělavými opacitami v povrchových vrstvách rohovky v interpalpebrální štěrbině [12,13,17]. Mezi pásem keratopatie a limbem rohovky obvykle pozorujeme transparentní oblast. Typický je vzhled ,,švýcarského sýra”, který způsobují rohovkové nervy prostupující Bowmanovou vrstvou [17]. Ačkoliv se jedná o chronickou chorobu, byly popsány i případy akutního výskytu, například rapidní rozvoj postižení po intrakamerálním podání Viscoatu (chondroitin sulfate-sodium hyaluronate, Alcon), který byl ponechán v přední komoře při nekomplikované operaci katarakty [18]. Sodium hyaluronát v topickém podání (umělé slzy) zvyšuje riziko zonulární keratopatie. Rovněž nitrooční injekce (například tkáňového aktivátoru plazminogenu – tPA) nebo penetrující keratoplastika mohou vést k akutnímu rozvoji této patologie (v řádu dnů) [3,10].

Hloubku a stupeň postižení rohovky na našem pracovišti standardně verifikujeme před zákrokem předně segmentovou optickou koherenční tomografií a kontrolujeme po celou dobu pooperačního sledování. Kalciové opacity se zobrazují jako superficiální hyperreflektivní vrstva v oblasti Bowmanovy membrány s charakteristickým stínem. Metoda umožnuje zobrazit přesný rozsah vápenatých plak obdobně jako histologické vyšetření [15]. Pooperačně můžeme touto technikou vyšetřit vnitřní vrstvy rohovky a zachytit eventuální subklinickou rekurenci choroby. Dosud však nebyla publikovaná práce dokumentující využití AS-OCT u souboru léčených pacientů se zonulární keratopatií. V literatuře se objevilo jen několik kazuistik [15,19]. Z našich klinických zkušeností je tato metoda schopná detailně zobrazit patologii jednotlivých struktur rohovky a změřit maximální tloušťku patologických plak. Toto zobrazení nám tedy může pomoci lépe odhadnout prognózu a efekt následné terapie. U našich nemocných s menším rozsahem postižení (maximální tloušťka plaky 69 μm) se podařilo odstranit opacity rohovky kompletně, zatímco u dvou pacientek s hlubším postižením přesahujícím 100 μm jsme pozorovali pouze částečné zlepšení. Obdobně Yang et al., kteří léčili 2 pacienty s maximální hloubkou patologie 96 μm pomocí fototerapeutické keratektomie, navodili kompletní remisi choroby [19].

Nejčastěji používané strategie léčby symptomatických pacientů zahrnují chelaci pomocí EDTA a laserovou terapii pomocí PTK. Někteří chirurgové používají kombinaci obou zmíněných technik [20,21]. Možným doplňkem této kombinované operace může být i současné překrytí defektu amniovou membránou [20]. Dalšími citovanými alternativními metodami jsou Nd: YAG či keratektomie diamantovou frézkou [2]. Cílem léčby je odstranit opacity kalcia, obnovit hladký oční povrch [4,14], a tím umožnit zlepšení zrakových funkcí. U dětí může být důvodem i prevence vzniku amblyopie [8]. Potenciální problémy související s abrazí epitelu u těchto terapeutických přístupů zahrnují pooperační bolestivost, přechodné zhoršení zrakové ostrosti, prolongované hojení a riziko recidivy [20]. Při léčbě PTK je třeba také počítat s hypermetropickým shiftem refrakční vady. Některá pracoviště využívají k prevenci bolestivosti po chelaci zpětnou repozici elevovaného epitelu, obdobně jako při refrakční operaci LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) [6]. V pokročilých případech je indikována lamelární transplantace rohovky [1].

Na naší klinice používáme k léčbě symptomatické zonulární keratopatie téměř výhradně chelaci 2% EDTA. Ve většině publikovaných prací je indikací k operaci zhoršení zrakové ostrosti či diskomfort oka. U našich pacientek byl rovněž důležitým aspektem v rozhodování k intervenci vzhled postiženého oka, což bývá lékaři někdy opomíjeno. Zejména pro ženy může být toto hledisko podstatným parametrem ke zvýšení kvality života.

V závislosti na etiologii může být cílem léčby zlepšení zrakových funkcí. S ohledem na základní diagnózy u našich pacientů došlo ke zlepšení vidění v našem souboru u jednoho pacienta. Velký soubor nemocných léčených chelací popsali Al-Hity a kol. Ti provedli zákrok u 108 symptomatických pacientů, přičemž se podařilo zachovat nebo zlepšit zrakové funkce v 79,8 % případů [13]. Najjar a kol. provedli operaci touto technikou u 65 očí 54 pacientů. Měsíc po operaci se zlepšila korigovaná zraková ostrost o dva a více řádků Snellenových optotypů u 17 očí [17]. Po kombinované operaci chelací a PTK s amniovou membránou byla korigovaná zraková ostrost stabilizována či zlepšena u všech 11 očí [20]. Vedle zrakové ostrosti je častou indikací i diskomfort oka a bolestivý bulbus. Spadea a kol. referovali redukci očního diskomfortu a zvýšení transparence rohovky u svých nemocných po léčbě EDTA v kombinaci s laserem [21]. Pozitivní efekt jsme pozorovali i u všech našich nemocných.

Neméně důležitým indikátorem spokojenosti pacientů je i kosmetický efekt operace, který může být zejména u žen zásadní. Prací, které by se zabývaly tímto hlediskem, je velmi málo. Im a kol. publikovali kompletní vymizení kalciových plak u všech nemocných a s tím korelující zlepšení vzhledu postižených bulbů [20]. Naše pozorování je v souladu s výsledky této práce, neboť u tří pacientů došlo ke kompletní regresi onemocnění. U ostatních došlo k vymizení většiny patologických ložisek, což bylo potvrzeno i na OCT skenech. Touto technikou je možné detailně zobrazit hlubší vrstvy rohovky, které byly předoperačně nevyšetřitelné. Současně nám může pomoci zobrazením hloubky hyperreflektivních plak předoperačně lépe odhadnout pravděpodobnost kompletní restituce onemocnění. Limitem této vyšetřovací metody je z našeho pohledu absence možnosti přesné objektivizace rozsahu plochy zonulární keratopatie.

V literatuře je zmiňováno i riziko recidivy onemocnění. Lokalizovanou recidivu depozit vápníku popsal ve svém souboru Al-Hity u 25 očí (28 %), ale opakovanou léčbu vyžadovaly pouze čtyři případy (4,5 %) [13]. U našich pacientů jsme recidivy během sledovací doby nezaznamenali.

ZÁVĚR

Chelace rohovky pomocí EDTA je efektivní a bezpečná metoda léčby symptomatické zonulární keratopatie. Dle našich zkušeností i referovaných sdělení je schopna kauzálně řešit patologii a zlepšit zrakové funkce u očí s potenciálem na vidění. Současně tlumí diskomfort a působí analgeticky u dlouhodobě drážděných očí. Operace je vhodná i pro amaurotické kosmeticky nevzhledné bulby, neboť úspěšná intervence zachovávající bulbus a zlepšující vzhled takovýchto očí vede k subjektivnímu zvýšení spokojenosti pacientů.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna, s výjimkou kongresových abstrakt.

Do redakce doručeno dne: 15. 3. 2022

Přijato k publikaci dne: 30. 7. 2022

MUDr. Petr Kristian

Gemini oční klinika Ostrava

Zdeňka Chalabaly 3041/2

Bělský Les

700 30 Ostrava

E-mail: kristian.petr@gmail.com