TOPIRAMÁTEM INDUKOVANÝ BILATERÁLNÍ GLAUKOMOVÝ ZÁCHVAT. KAZUISTIKA

Souhrn

Úvod: Topamax (topiramát) je léčivo, které se používá v terapii epilepsie, migrény a chronických bolestí hlavy. Jeho užívání může být vzácně spojeno s výskytem sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem na základě supraciliární efuze. Oční nález sice připomíná primární glaukom s uzavřeným úhlem, nicméně oboustranné postižení by mělo vždy vzbudit podezření, že se jedná o medikamentózně indukovaný glaukom.

Kazuistika: Autoři prezentují případ 51leté pacientky na terapii Topamax s náhle vzniklým vertigem, bolestí hlavy a zastřeným viděním. Očním vyšetřením byl shledán bilaterální glaukom s uzavřeným úhlem, který byl prvotně zaléčen klasickým způsobem podáním lokálních antiglaukomatik a pilokarpinem, dále celkově podáním osmoticky aktivních látek a provedením laserové iridotomie. Teprve následné vysazení Topamaxu a použití lokálních cykloplegik a kortikosteroidů vedlo k uvolnění uzávěru úhlu předního segmentu oka a normalizaci nitroočního tlaku.

Závěr: Indikující lékař a oftalmolog si musí být vědomi možných nežádoucích účinků při užívání Topamaxu, aby byla určena správná diagnóza a léčba vedena odpovídajícím způsobem.

Klíčová slova:

epilepsie – migréna – topiramát – topamax – glaukom s uzavřeným úhlem – akutní myopie

ÚVOD

Léčivý přípravek Topamax (Topiramatum, Janssen Pharmaceutica N.V., Belgie) se používá k terapii epilepsie nebo jako profylaxe migrenózních bolestí hlavy. Mezi vzácné nežádoucí účinky popisované výrobcem patří možný výskyt syndromu akutní myopie provázené sekundárním glaukomem s uzavřeným úhlem. Tento syndrom zřejmě souvisí se supraciliární efuzí a výsledným posunutím čočky a duhovky směrem dopředu, čímž dochází ke vzniku sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem. Oční příznaky se obvykle dostaví do 1 měsíce po zahájení léčby topiramátem. Léčba spočívá v co nejrychlejším ukončení podávání topiramátu ošetřujícím lékařem a v zavedení příslušných opatření ke snížení nitroočního tlaku [1].

KAZUISTIKA

51letá pacientka s anamnézou migrén bez aury, léčena Topamaxem 50 mg/d (2 týdny) a sumatriptanem 50 mg/d, přichází akutně do neurologické ambulance pro vertigo, bolest hlavy a zastřené vidění trvající od rána. Provedená CT angiografie byla bez patologického nálezu, dle neurologického a laboratorního vyšetření nebyl shledán důvod potíží. S nálezem anizokorie a oboustranné areaktivní mydriázy byla pacientka odeslaná k očnímu vyšetření.

Anamnesticky neměla pacientka žádné oční potíže, negativní rodinnou anamnézu, brýle na čtení užívá od 43 let. Při vstupním vyšetření byla zraková ostrost pravého oka (VOP) 5/7,5 naturálně a levého oka (VOL) 5/5 naturálně, dle autorefraktometru bez významné dioptrické vady. Hodnota nitroočního tlaku (NOT) byla změřena aplanačně Goldmanovou tonometrií (Zeiss AT 020, Carl Zeiss Meditec AG, Německo), vpravo 62 a vlevo 74 mmHg. Na předním segmentu (PS) obou očí (OPL) byly klidné spojivky, rohovky s mírným edémem, mělká přední komora s přítomností buněk a mydriatická zornice s obleněnou reakcí. Gonioskopie a předně-segmentový OCT (optická koherenční tomografie) snímek (Spectralis, Heidelberg Engeneering, Německo) (Obrázek 1) ukázaly oboustranně uzavřený úhel, na očním pozadí byla přítomná cirkulární ablace choroidey v periferii.

Primárně byly lokálně podány timololum 1x, dorzolamidum 1x, brimonidini tartras 1x a pilocarpinum hydrochloridum 1x a celkově p.o. acetazolamidum a glycerol, následně i.v. mannitolum. Akutně byla taky provedena YAG laserová iridotomie (Ultra Q, Ellex, USA) (LIT) oboustranně. Přes tuto intenzivní terapii poklesl NOT OPL jenom na 60/58 mmHg a pacientka byla odeslána k hospitalizaci. Druhý den se NOT OPL pohyboval na hodnotě 40/40 mmHg při maximální lokální antiglaukomové terapii. Byl doplněn předně-segmentový OCT snímek úhlu obou očí, kde se podařilo zachytit supraciliární efuzi (Obrázky 2 a 4), a také vyšetření na Scheimpflugově kameře (Pentacam HR, Oculus Optikgeräte GmbH, Německo), které dobře ukázalo posun duhovky a čočky dopředu (Obrázek 6). Ultrazvukové vyšetření (Accutome, Keeler, USA) B scan OPL ukázalo hyperechogenní linii odpovídající ablaci choroidey (Obrázek 5). Přistoupili jsme ke změně terapie a do obou očí byla přidána kromě antiglaukomatik (timololum 2x denně + dorzolamidum 2x denně) i cykloplegika homatropini hydrobromidum 3x denně a kortikosteroidy dexamethasonum 5x denně, celkově byla přidána diuretika (p.o. furosemidum) a vysazen Topamax. Tato úprava léčby vedla ke stabilizaci NOT OPL na hodnoty 17/14 mmHg, VOP a VOL byl 5/5 naturálně stenopeicky. Stav PS byl opět zdokumentován na OCT (Obrázek 3) a pacientka byla propuštěna do ambulantní péče. Po 3 dnech byl NOT OPL 15/14 mmHg se stávající terapií. Na další kontrole po týdnu byl NOT OPL stejný, na fundu OPL již nebyla patrna ablace choroidey, dle vyšetření na Scheimpflugově kameře (Obrázek 7) došlo k posunu duhovky a čočky posteriorně. Terapii jsme snížili o cykloplegika, ale dávku lokálních kortikosteroidů jsme kvůli protrahované přítomnosti buněk v PS postupně snižovali další měsíc. NOT OPL zůstal i nadále dobře kompenzován, dlouhodobě byl ponechán do OPL timololum a dorzolamidum 2x denně, kvůli patrnému úbytku ve vrstvě nervových vláken zdokumentovaném na snímku OCT papil. V průběhu další dispenzarizace bylo doplněno i vyšetření perimetru (centrální prahový test 30–2 a 120, Humphrey HFA3, model 840, Carl Zeiss Meditec AG, Německo) vždy bez patologického nálezu. Za 1,5 roku po glaukomovém záchvatu se NOT OPL snížil až k hodnotám 12/14 mmHg, taky došlo ke stabilizaci nálezu na OCT papil, proto jsme již ponechali pacientku bez terapie. NOT OPL zůstává i bez léčby pod 15/15 mmHg, bez známek progrese na zobrazovacích vyšetřeních.

DISKUZE

Akutní uzávěr úhlu patří mezi akutní stavy v oftalmologii a je způsoben nemožností cirkulace tekutiny mezi zadní a přední komorou oka. Nejčastější příčinou bývá pupilární blok u predisponovaných očí s již existujícím úzkým úhlem [2]. Primární léčebný postup spočívá v medikamentózní terapii. Podání pilokarpinu vede kontrakcí sfinkteru zornice k uvolnění úhlu, kortikosteroidy potlačí projevy zánětu předního segmentu oka a další antiglaukomatika se podají ke snížení NOT. Dále se přistupuje k provedení laserové iridotomie (LIT), která eliminuje efekt pupilárního bloku [3]. Tímto způsobem může být v některých případech akutní stav vyřešen. V našem případě podobná léčba nevedla k zásadnímu zlepšení stavu. Nález pacientky byl od začátku atypický, problém se týkal obou očí a na očním pozadí byla přítomná cirkulární ablace choroidey. Doplněním předně-segmentového OCT jsme získali lepší přehled o stavu přední komory, komorového úhlu a ciliárního tělesa. Setkáme-li se s oboustranně probíhajícím akutním glaukomem uzavřeného úhlu, podle publikovaných informací existuje významná pravděpodobnost, že nepůjde o primární akutní glaukom uzavřeného úhlu, tedy glaukom zahrnující pupilární blok, ale o sekundární glaukom s uzavřeným úhlem, způsobený jiným mechanismem, kde se obvyklá léčba primárního glaukomu s uzavřeným úhlem ukazuje nejen jako neúčinná, ale mnohdy i stav zhoršující [4]. Zvláštní péče by měla být věnována hledání možných sekundárních příčin uzávěru úhlu jako je užívání běžně předepisovaných léků [2]. Řada léků může u citlivých jedinců způsobit akutní uzávěr komorového úhlu. Jedná se o alfa-agonisty, anticholinergika i cholinergika, antidepresiva a anxiolytika, sulfonamidy, antagonisty H1 a H2 histaminových receptorů a o jiné látky. Mechanismus účinku bývá různý. Pokud se jedná o pupilární blok, provedení LIT může stav vyřešit. Pokud se ovšem jedná o suprachoroidální efuzi, nebo o krvácení do sklivce, které způsobí posunutí duhovky a čočky (tzv. čočko- duhovkového diafragmatu) směrem dopředu a tím změlčení přední komory [5], LIT zpravidla nebývá efektivní [5,6].

Mezi známé, ale výjimečné nežádoucí účinky (NÚ) topiramátu, patří vznik glaukomu s uzavřeným úhlem (ACG) na podkladě supraciliární efuze, přesto se nepovedlo prokázat, že by jeho užívání samotné vedlo u asymptomatických pacientů k změlčování přední komory nebo k zúžení úhlu [7]. Stejně tak se neprokázala vyšší incidence ACG u hypermetropů, nebo osob s užším úhlem, kteří užívají topiramát [6]. Pacienti užívající topiramát mladší 50 let mají až 5x vyšší riziko výskytu ACG [8]. Vzhledem k tomu, že se topiramát užívá k léčbě migrény, která má vyšší prevalenci u žen [9], a k léčbě epilepsie, která naopak víc postihuje muže [10], míra rizika vzniku ACG pro dané pohlaví vyplývá z neurologické diagnózy. Studie ukazují, že topiramát způsobuje víc nežádoucích účinků u pacientů s migrénou než u epileptiků a oční NÚ nejsou závislé na dávce [11]. ACG se nejčastěji vyskytuje po 2 týdnech užívání topiramátu, může se však vyskytnout kdykoliv od 1. do 49. dne léčby [6]. Nicméně popisovaný je i pozdější výskyt po 262 dnech léčby [12]. Nejtypičtěji se vyskytne ACG v souvislosti s topiramátem v obou očích najednou, častý je i průkaz akutní bilaterální myopie a suprachoroidální efuze [6]. Pokud je příčina vzniku ACG určena správně, vede úplné vysazení topiramátu k vyřešení potíží. K snížení nitroočního tlaku je vhodné použít jenom některé z topických antiglaukomatik. Sporné je podávání prostaglandinů a pilokarpinu, protože ACG vzniklý na podkladě užívání topiramátu může mít i zánětlivou složku [13], byla popisována přítomnost uveitid [14] a vitritid [15]. Podání pilokarpinu je kontraindikované i z důvodu způsobení spazmu ciliárních svalů a zhoršení ablace choroidey. Naopak vhodné je podání lokálních cykloplegik [4], která uvolní ciliární svaly, zpevní zonulární vlákna a to vede k posunutí čočky posteriorně. Stejně významné je i podávání lokálních kortikosteroidů [4], protože ciliochoroidální efuze pravděpodobně vzniká na alergickém a zánětlivém podkladě. Z celkově působících látek je ke snížení nitroočního tlaku možné použít manitol [16]. Systémové podání acetazolamidu je kontroverzní, protože samo o sobě může způsobit supraciliární efuzi nebo zhoršit stav vznikem uveitidy [17].

ZÁVĚR

Topiramát může velice ojediněle způsobit bilaterální glaukom s uzavřeným úhlem na podkladě supraciliární efuze. Postižené bývají častěji ženy a mladší pacienti. Nejběžnějším příznakem je zamlžené vidění, případně bolest oka a hlavy. Lékař předepisující topiramát by měl poučit pacienta o tomto nežádoucím účinku a jeho příznacích. Oftalmolog má také nelehkou úlohu, aby stav správně odlišil od primárního glaukomu s uzavřeným úhlem a pak vedl léčbu správným způsobem. Vodítkem může být výskyt atypií jako je bilaterální výskyt, přítomnost akutní myopie, nález supraciliární efuze po doplnění předně-segmentového OCT snímku a důkladná farmakologická anamnéza. Léčba spočívá ve vysazení topiramátu, lokálním použití cykloplegik a kortikosteroidů, případně použití lokálních betablokátorů a inhibitorů karboanhydrázy ke snížení nitroočního tlaku.

Autoři práce prohlašují, že vznik a téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Do redakce doručeno dne: 23. 10. 2021

Přijato k publikaci dne: 7. 2. 2022

MUDr. Lukáš Magera

Oftalmologická klinika FNKV a 3. LFUK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

E-mail: lukasmagera@gmail.com