VYŠETŘENÍ ZORNÉHO POLE U HYPERTENZNÍCH GLAUKOMŮ

Souhrn

Cíle: Cílem práce bylo ověřit, zda je nutné u počínajících hypertenzních glaukomů vyšetřit celé zorné pole.

Materiál a metody: Studie zahrnuje 16 pacientů s počínajícím glaukomem (skupina HTG) bez zjevných změn v zorném poli, a kontrolní skupinu 10 pacientů s normálním očním nálezem a hodnotou 1.0 zrakové ostrosti. Pacienti obou skupin podstoupili perimetrické vyšetření testem celého zorného pole a následně glaukomového zorného pole (rychlá prahová strategie pro oba testy). Pomocí Pearsonova korelačního koeficientu byly hodnoceny parametry pattern defect (PD) a overall defect (OD).

Výsledky: Ve skupině HTG byla pomocí Pearsonova korelačního koeficientu prokázána silná závislost mezi oběma programy jak u PD (r = 0,74), tak u OD (r = 0,63). U kontrolní skupiny byla u PD prokázána střední (r = 0,54) a u OD silná korelace (r = 0,636).

Závěr: I když by se dalo očekávat, že změny v periferii zorného pole budou diagnostikované u HTG jako první, naše výsledky ukázaly, že tomu tak není. Proto je i v počínajících stadiích HTG dostačující pro dokumentaci průběhu onemocnění vyšetření glaukomovým programem.

Klíčová slova:

hypertenzní glaukom – perimetr – pattern defect – overall defect – volba program

ÚVOD

Perimetrické vyšetření je v oftalmologické praxi nejčastěji indikováno u glaukomového onemocnění. Vzhledem k tomu, že se za nálezem na terči zrakového nervu může skrývat i jiná neurogenní, hlavně útlaková leze zůstává toto vyšetření nenahraditelné v prvním kontaktu oftalmologa s pacientem.

Dosavadní doporučení k výběru rozsahu perimetrického vyšetření nerozlišovali mezi hypertenzním (HTG) a normotenzním glaukomem (NTG). Přibližně jednu třetinu primárních glaukomů s otevřeným úhlem tvoří NTG [1,2].

Pro NTG jsou charakteristické změny v centrální části zorného pole a tyto mají hlubší pokles citlivosti [3,4,5,6,7].

Po zvýšení nitroočního tlaku (NOT) v experimentu dochází v sítnici k aktivaci mikroglií a makroglií [8]. Kromě této změny dochází i k přímé alteraci gangliových buněk sítnice. Dříve něž se spustí proces apoptózy se samotná buňka brání smrti tím, že se zmenší nejen její povrch ale i dendritický strom. Více jsou poškozeny magnocelulární gangliové buňky [9,10,11,12]. Tyto procesy probíhají nejen na úrovni sítnice ale i corpus geniculatum laterale (CGL) [12,13,14,15].

Touto problematikou se zabývali i Quigley a spol., kteří na kadaverozních glaukomových očích zjistili větší úbytek velkých gangliových buněk sítnice, přičemž perifoveální oblast zůstala intaktní [16,17]. Protože se magnocelulární gangliové buňky nacházejí v periferii sítnice, mělo by dojít při vyšetření zorného pole ke změnám právě v jeho periferii. Centrální část zorného pole by měla zůstat alespoň v časných stadiích intaktní. Proto bylo i cílem naší práce zjistit, zda u počínajícího hypertenzního glaukomového onemocnění stačí vyšetřit centrální část zorného pole (glaukomový program) nebo je nutné vyšetřit celé pole.

Soubor a metodika vyšetření

Do souboru bylo zařazeno sedm žen průměrného věku 53,6 let (34–70 let) a devět mužů průměrného věku 65,4 (44–77 let). Všichni měli verifikovaný hypertenzní glaukom v počátečním stadiu bez zjevných změn v zorných polích trvající alespoň tři roky. Kontrolní skupinu tvořilo sedm žen průměrného věku 39,7 let (26-61 let) a tři muži průměrného věku 40,7 let (29–45 let) s normálním očním nálezem a zrakovou ostrostí rovné 1,0.

U všech jsme vyšetřili celé zorné pole rychlou prahovou strategií (fast threshold) a následně po desetiminutovém odpočinku i glaukomovým programem na přístroji Medmont M700 (Medmont Pty Ltd, Victoria 3124, Australia). Glaukomový program se v rozsahu 0 až 22 stupňů temporálně a 0 až 50 stupňů nasálně vyšetřuje ve 104 bodech. Program k vyšetření celého pole je v rozsahu 0 až 50 stupňů a obsahuje 164 bodů. U každého zorného pole jsme hodnotili pattern defect (PD) a overall defect (OD). Ztráty fixace, falešně pozitivní i falešně negativní odpovědi byly u všech menší 10 %. Souhrnná data jsou uvedena v tabulce 1.

VÝSLEDKY

Porovnáním naměřených hodnot PD při glaukomovém programu a celém zorném poli jsme u nemocných HTG zjistili silnou korelace (r = 0,74). Podobně silnou korelaci vykázal i OD (r = 0,64). U zdravých jedinců PD středně koreloval u obou vyšetření (r = 0,54). OD vykázal silnou korelaci (r = 0,636). Tabulka 2.

DISKUSE

U HTG dochází v počátečních stadiích onemocnění k nestabilním (přechodným) a izolovaným změnám v citlivosti vyšetřovaných bodů. Kvůli variabilitě prokázané v této studii, OCULAR Hypertension Treatment Study (OHTS) změnila svůj protokol zorného pole pro potvrzení abnormality. Vyžadují se tři po sobě jdoucí abnormální zorné pole, u nichž vada není artefakická, zahrnuje stejný index a abnormalita je na stejném místě. V této studii byly subjekty vyšetřeny programem 30-2 [18].

Co se týče výběru testu doporučují Heijl a Patella použít u glaukomu vyšetření centrálních 30 stupňů v počtu 54 vyšetřovaných bodů (Humphrey field analyser firmy Carl Zeiss Meditec SRN) [19]. Tento názor autoři sdílí i v dalším čtvrtém vydání Essential perimetry [20].

Na úvod této diskuse musíme uvést některá fakta o fyziologii a morfologii gangliových buněk sítnice a psychofyziologických vyšetření (perimetr). Počet fotoreceptorů (tyčinek a čípků), které jsou spojeny s jednou gangliovou buňkou tvoří receptivní pole. V sítnici oka se nachází několik typů gangliových buněk. Nejčastěji jsou ve spojitosti s glaukomem uváděny parvocelulární (P), magnocelulární (M) a koniocelulární (K).

P gangliové buňky sítnice jsou charakterizovány:

   - velkým počtem (1 000 000),

   - lokalizací více centrálně,

   - nízkou axonální rychlostí vedení vzruchu,

   - relativně malým receptivním polem (proto odpovídají i za centrální zrakovou ostrost),

   - reagují na pomalu blikající světelné podněty,

   - reagují na objekty o vysoké prostorové frekvenci a nízké kontrastní citlivosti,

   - reagují na barevné podněty,

   - nereagují na pohyblivé podněty [21],

M gangliové buňky sítnice jsou charakterizovány:

   - malým počtem (100 000),

   - lokalizací více periferně,

   - vysokou axonální rychlostí vedení vzruchu,

   - relativně velkým receptivním polem,

   - reagují na rychle blikající světelné podněty,

   - reagují na objekty o nízké prostorové frekvenci a vysoké kontrastní citlivosti,

   - reagují na pohybující se podněty,

   - nereagují na barevné podněty [21].

Objeví-li se v receptivním poli barva modrá, reagují K gangliové buňky [21].

Signifikantní změny v zorném poli byly spojeny se ztrátou 25–35 % gangliových buněk sítnice, přičemž přednostně umírali M buňky. Je ale nutné zdůraznit, že k vyšetření použili autoři program 30-2 (Humphrey field analyser) [22].

Tyto buněčné procesy mohou probíhat nezávisle na poškození nervových vláken gangliových buněk sítnice.

Rovněž bylo prokázáno, že RNFL předbíhají změny v zorných polích [23]. K podobným výsledků jsme došli v jiné práci i my, kdy jsme optickou koherenční angiografii (OCTA) zjišťovali vessel density (VD) v peripapilární oblasti. Prokázali jsme, že VD má u HTG velmi malý vliv na změny v zorných polích. Podobně i RNFL na změny v zorném poli. Na změnách v RNFL má ale VD středně silný vliv [24]. V další práci jsme pomocí SD-OCT RTvue-100 porovnávali tloušťku vrstvy ganglion cells complex (GCC) a RNFL s druhostrannou altitudinální polovinou zorného pole. U HTG jsme nezjistili žádnou statisticky významnou korelaci [25]. Je nutno upozornit, že vyšetření GCC, RNFL a VD dávající informace o centrální části sítnice, a ne její periferní části. I to byl důvod, proč jsme chtěli u této diagnostické skupiny poznat v počátečních stadiích i periferii zorného pole.

K podobným závěrů došli i Na a spol. [26]. Zde je důležité také uvést, že u glaukomových očí s NOT nad 20 mmHg došlo k výraznému poklesu makulární a papilární vessel density (VD) (p < 0,05) [27].

Po úpravě NOT pozorovali In a spol. výrazné zlepšení VD v peripapilární oblasti nemocných s HTGl [28].

Změny ve vrstvě nervových vláken u očí s vyšším NOT jsou známé více než třicet let. Quigley a spol. a Sommer a spol. v experimentu na opicích prokázali, že vlákna M buněk atrofovali rychleji než ostatní, i když nebyly ušetřeny ani vlákna ostatních buněk [16,29].

Když se podíváme na funkce M gangliových buněk, tak zjistíme, že reagují na kontrast, strukturu a pohyb v receptivním poli. Z toho lze vyvodit i jejich větší citlivost na perimetrické vyšetření, kde je jako stimul použit pohyb [30], kontrast spojený s pohybem [31–34] a rychle blikající světelné podněty [34–36].

Bohužel, tyto technologie pro vyšetření zorného pole se běžně nepoužívají.

Tak jak je uvedeno v úvodu, dochází v experimentu po zvýšení NOT k alteraci hlavně magnocelulárních gangliových buněk sítnice. Tento závěr jsme verifikovali i u zdravého jedince, kde jsme elektrofyziologickým měřením prokázali, že po zvýšení NOT na 40 mmHg dochází k blokádě přenosu elektrických změn napětí právě na úrovni gangliových buněk sítnice. Podobně reagovali gangliové buňky u jiného pacienta s HTG, kde jsme po vysazení antiglaukomatik zjistili pokles amplitudy N50–N95 na obou očích [37].

ZÁVĚR

Výsledky naší práce neprokázaly významnost vyšetření celého zorného pole u počínajících glaukomů. To ale neznamená, že začneme HTG léčit až při prvních změnách v zorném poli. Důležité je vyšetření RNFL a eventuálně VD, které předbíhají perimetrické změny.

Čestné prohlášení:

Autoři prohlašují, že vznik a téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Do redakce doručeno dne: 17. 8. 2020

Přijato k publikaci dne: 11. 11. 2020

doc. MUDr. Ján Lešták, CSc, MSc, MBA, LLA, DBA, FEBO, FAOG

Oční klinika JL Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

V Hůrkách 1296/10

158 00 Praha 5 – Nové Butovice

lestak@seznam.cz