Benefity a úskalia karotických stentov s dvojvrstvovým dizajnom – systematické review

Souhrn

Cieľ: Karotický stenting je považovaný za dôležitú minimálne invazívnu metódu liečby stenózy karotických tepien. Použitie stentov prvej generácie bolo v porovnaní s karotickou endarterektómiou spojené s vyššou mierou neurologických komplikácií. S cieľom minimalizácie prolapsu aterosklerotického plátu a následnej embolizácie bola vyvinutá druhá generácia stentov pokrytých mikrosieťkou. Cieľom tohto systematického review je popísať hlavné výhody a prípadné limitácie použitia karotických stentov s dvojvrstvovým dizajnom. Metódy: Články boli vybrané v súlade s odporučením PRISMA. Vyhľadávaním v databázach Scopus, PubMed a Web of Science bolo k analýze vybraných 247 publikácií. Odstránených bolo 128 duplikátov a 81 publikácií na základe vylučovacích kritérií. Preštudovaním zoznamu referencií ostávajúcich 38 článkov bolo dohľadaných ďalších šesť relevantných zdrojov. Do review bolo zahrnutých celkom 44 publikácií. Výsledky: Štúdie ukazujú, že použitie dvojvrstvových stentov redukuje výskyt periprocedurálnej cerebrálnej embolizácie, 30-dňový aj 12-mesačný výskyt ipsilaterálnej cievnej mozgovej príhody u asymptomatických aj symptomatických pacientov. Stenty druhej generácie však vykazujú zásadné rozdiely v konštrukcii stentu a tiež v ich klinických výsledkoch. Záver: Technológia dvojvrstvových stentov môže zlepšiť krátkodobé aj dlhodobé výsledky karotického stentingu. Aj keď chýbajú randomizované štúdie porovnávajúce stenty druhej generácie s chirurgickou liečbou, už v súčasnosti publikované výsledky môžu významne ovplyvniť rozhodovanie v primárnej a sekundárnej prevencii mozgovej príhody

Klíčová slova:

dvojvrstvový stent – karotický stenting – stenóza karotickej tepny

Úvod

Stenting karotickej tepny (carotid artery stenting; CAS) sa popri karotickej endarterektómii (carotid endarterectomy; CEA) stal dôležitou minimálne invazívnou alternatívou liečby stenózy karotickej tepny ako súčasť primárnej a sekundárnej prevencie CMP. Podľa metaanalýzy veľkých randomizovaných štúdií je však CAS spojený s vyšším výskytom ipsilaterálnych CMP ako CEA [1]. Značná časť týchto príhod (30–60 %) vzniká v postprocedurálnom období a v mnohých prípadoch býva pripisovaná prolapsu aterosklerotického plátu cez oká stentu s následnou  embolizáciou [2].

Minimalizácia protrúzie plátu sa stala jednou z hlavných výziev pri endovaskulárnom ošetrení karotickej stenózy. S cieľom zníženia výskytu neurologických príhod pri CAS bol vyvinutý nový typ stentov pokrytých mikrosieťkou, označovaných aj ako stenty druhej generácie. Tento dizajn umožňuje efektívne prekrytie plátu a tým tvorí mechanickú bariéru znižujúcu embologénny potenciál plátu [2,3].

Viaceré štúdie [4–10] vrátane dvoch randomizovaných [11,12] ukazujú, že dvojvrstvové stenty môžu zlepšiť výsledky CAS minimalizáciou výskytu peri- a postprocedurálnych mozgových príhod.

Cieľom tohto článku je systematickou formou zhodnotiť výsledky CAS s dvojvrstvovými stentami, výskyt peri- a postprocedurálnej CMP, výskyt restenózy, ako aj výsledky použitia stentov druhej generácie v rámci emergentného ošetrenia karotickej stenózy pri liečbe CMP s tandemovými léziami. Zámerom bolo aj porovnanie výsledkov jednotlivých typov dvojvrstvových stentov.

Metódy

Publikácie boli vyhľadávané v databázach Scopus, PubMed a Web of Science s použitím výrazov „carotid artery“ AND „stent“ v kombinácii s výrazmi „double layer“ OR „double mesh“ OR „dual mesh“ OR „dual layer“. Vstupnými kritériami pre zahrnutie do analýzy boli: recenzované publikácie, štúdie na ľuďoch, anglický/ český/ slovenský jazyk. Vylučovacími kritériami boli: nerelevantné publikácie, štúdie s menej ako 15 pacientmi, prípadové štúdie a komentáre. Celkovo bolo na základe prvotného vyhľadávania nájdených 247 publikácií. Po odstránení 128 duplikátov bolo k ďalšej analýze vybraných 119 článkov. Na základe vylučovacích kritérií bolo odstránených 81 publikácií.

Po preštudovaní zoznamov referencií ostávajúcich 38 štúdií bolo dohľadaných ďalších 6 relevantných zdrojov. Do prehľadného referátu bolo zahrnutých celkom 44 publikácií spĺňajúcich kritéria odporučenia PRISMA [13] vrátane päť metaanalýz a jedného systematického review. Schéma výberu publikácií je na obr. 1.

Typy stentov

V súčasnosti sú dostupné tri typy dvojvrstvových karotických stentov. Líšia sa materiálom a dizajnom mikrosieťky ako aj jej umiestnením vzhľadom ku stentu.

• Roadsaver® Carotid artery stent system (Terumo, Tokio, Japonsko) a Casper Rx^TM (Microvention, Tustin, CA, USA). Ide o rovnaké zariadenie s dvomi rôznymi názvami. Samoexpandovateľný closed-cell stent má nitinolovú mikrosieťku umiestnenú na vnútornej strane stentu s pórmi priemeru 375–500 μm (obr. 2). Až do otvorenia 50% dĺžky stentu je v prípade potreby možné jeho stiahnutie do zavádzacieho systému a vykonanie repozície. Vonkajší priemer zavádzacieho systému je 5F [14].

• CGuard^TM (InspireMD Inc., Boston, MA, USA). Nitinolová samoexpandovateľná open-cell konštrukcia stentu je z vonkajšej strany pokrytá patentovanou MicroNet sieťkou z polyetyléntereftalátového vlákna hrúbky 20 μm s pórmi veľkosti 150–180 μm (obr. 3). Vonkajší priemer zavádzacieho systému je 6F [14].

• GORE® Carotid Stent (W.L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ, USA). Samoexpandovateľný open-cell nitinovolvý stent je zvonku pokrytý perforovanou polytetrafluoroetylénovou/ teflónovou membránou s veľkosťou pórov 500 μm. Na povrch stentu je naviazaný heparínový film CBAS® Heparin Surface, ktorý vytvára perzistentný antitrombogénny povrch. Zavádzací systém je 5F alebo 6F [15].

Peri- a postprocedurálna CMP

Hlavnou limitáciou CAS so stentami prvej generácie je vyšší výskyt peri- a postprocedurálnej CMP v porovnaní s CEA [16,17]. Nedávna randomizovaná štúdia ukázala významnú redukciu výskytu nových lézií na difúzne vážených MR obrazoch, ukazovateľa periprocedurálnej embolizácie, u stentov pokrytých mikrosieťkou v porovnaní so stentami prvej generácie [12]. Ďalšia randomizovaná štúdia dokázala transkraniálnym dopplerom najnižší výskyt miko-embolických signálov pri použití stentu Roadsaver a proximálnej balónikovej  emboloprotekcie [11].

V roku 2022 boli publikované viaceré metaanalýzy prinášajúce povzbudivé výsledky dvojvrstvových stentov, avšak väčšie prospektívne štúdie porovnávajúce klasické a dvojvrstvové stenty zatiaľ neboli publikované. Podľa metaanalýzy Pini et al [14] zahŕňajúcej 14 štúdií a 1955 pacientov je  30-dňový výskyt CMP 1,4 %. Asymptomatickí pacienti mali výskyt CMP 1,5 %, čo je významný posun v porovnaní s nedávnou randomizovanou štúdiou Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-2), kde bol výskyt CMP 3,6 % [18].

Veľmi dobré výsledky boli dosahované aj u symptomatických pacientov s 30-dňovým výskytom CMP 1,9 % [14]. U symptomatických pacientov bol v minulosti publikovaný výrazne vyšší výskyt mozgových príhod, v randomizovanej štúdii International Carotid Stenting Study (ICSS) až 7 % [19].

Pribúdajú údaje, že rozdiely v konštrukcii dvojvrstvových stentov ovplyvňujú klinické výsledky CAS. Porovnanie jednotlivých dvojvrstvových stentov odhalilo medzi nimi výrazné rozdiely. Podľa údajov z metaanalýzy 30-dňový výskyt CMP pri použití stentu Casper/ Roadsaver je 0,5 % a pri stente CGuard 0,54 %. Avšak pri stente Gore je to 2,89 %. Výskyt ipsilaterálnej CMP za 12 mesiacov u stentu Gore je 3,1 %, čo je tiež významne viac ako 0,26 % u stentu Casper/ Roadsaver a 0,38 % u stentu CGuard. V porovnaní so stentami prvej generácie stenty Casper/ Roadsaver a CGuard znižujú 30-dňový aj 12-mesačný výskyt CMP. U stentu Gore neboli preukázané významné rozdiely oproti klasickým stentom [2]. Prehľad literatúry uvádzajúcej periprocedurálny výskyt CMP u dvojvrstvových karotických stentov je zhrnutý v tab. 1.

Detailnejšie údaje sú očakávané od prebiehajúcej štúdie ROADSAVER realizovanej na 1967 pacientoch. Podľa predbežných výsledkov je 30-dňový výskyt CMP nízky s periprocedurálnou emboloprotekciou (2 %) aj bez jej použitia (1,3 %) [35].

Restenóza

Jednotlivé dvojvrstvové stenty sa líšia aj vo výskyte restenózy. Podľa údajov z metaanalýzy je ročný výskyt opakovaného zúženia v stente u stentov prvej generácie 3,97 % a výraznejšie sa nelíši od 4,83 % výskytu restenóz u stentu Gore. Zatiaľ čo pri stente CGuard sú restenózy signifikantne menej časté (0,34 %), pri stente Casper/ Rodsaver sú pozorované významne častejšie (7,16 %) [2]. Zvýšený výskyt restenózy tohto typu stentu popisujú aj iní autori [27].

Signifikantne vyšší ročný výskyt restenózy stentu Casper (8,2 %) oproti stentom prvej generácie (1,7 %) sme pozorovali aj u nami liečených pacientov. Pri 24 mesačnom mediáne sledovania vzrástli restenózy u Casperu na 13,3 % [36]. Prehľad literatúry uvádzajúcej výskyt restenózy a potrebu reintervencií u karotických stentov druhej generácie je zhrnutý v tab. 2.

Podľa odporúčaní European Society for Vascular Surgery (ESVS) z roku 2017 je reintervencia indikovaná len u symptomatických restenóz [41], preto ostáva klinický dopad prevažne asymptomatických restenóz zatiaľ nejasný.

Po prekrytí arteria carotis externa (ACE) dvojvrstvovým stentom je 30-dňový výskyt jej uzáveru popisovaný v 0–1,9 % [23,30,32]. Vo veľkej štúdii so 726 pacientmi bola pri ročnom sledovaní ACE priechodná v 98,8 % [40].

Ultrazvukové kontroly

Stent Casper je potrebné hodnotiť pri ultrazvukovom vyšetrení obozretne, pretože sa zdá, že tento stent spôsobuje zvýšenie maximálnej systolickej rýchlosti (PSV) aj bez iných známok restenózy. Mutzenbach et al popisujú, že 22,2 % týchto stentov vykazovalo zvýšené PSV na 100–199 cm/ s, pri normálnom obraze v B-móde a farebnom dopplerovskom zobrazení [39]. Vplyv na PSV bol pozorovaný aj u našich pacientov liečených týmto stentom. Nárast PSV na 130–299 cm/ s sa v priebehu sledovania našiel u 12 % prípadov [36].

Pre hodnotenie závažnosti restenózy stentu Casper boli navrhnuté hodnoty 200 cm/ s pre stredne závažnú a 300 cm/ s pre závažnú in-stent restenózu [39].

Vzhľadom na dvojvrstvovú štruktúru stentu Casper s väčším množstvom kovového materiálu, je dôležitá dôsledná periprocedurálna antiagregačná liečba a vhodné je aj vyšetrenie funkcie trombocytov. Odporúčaná je aj o niečo dlhšia duálna antiagregačná liečba po výkone [27].

Stenting pri akútnych CMP

Hoci pri elektívnych procedúrach sa 30-dňový výskyt oklúzie dvojvrstvových stentov popisuje u 0,8 % [14], čo je porovnateľné s 0,6% výskytom akútnej trombózy pri štandardných karotických stentoch [42], u dvojvrstvových stentov s kovovou mikrosieťkou použitých akútne k ošetreniu karotickej stenózy v rámci emergentnej liečby náhlej CMP bol popísaný častejší výskyt skorých uzáverov [43,44].

Köcher et al popisujú signifikantne vyšší výskyt skorého uzáveru dvojvrstvového stentu (26,6 %) oproti klasickým stentom. Nebol však preukázaný významný rozdiel vo funkčnom stave pacienta po troch mesiacoch [45].

Hoci multicentrická štúdia nepotvrdila vyšší výskyt oklúzií ani dopad na neurologický stav pacienta [46], autori odporúčajú ako prevenciu tvorby trombu a uzáveru pri použití tohto typu stentu v liečbe tandemových oklúzií striktnejšie dodržiavanie antiagregačnej liečby a dlhšie angiografické sledovanie po implantácii. Predpokladá sa, že vyššia trombogenicita dvojvrstvových stentov u pacientov bez predchádzajúcej duálnej antiagregačnej liečby je podmienená väčším množstvom kovového materiálu. Ďalším faktorom, ktorý môže prispievať k častejšej in-stent trombóze je oneskorené obnovenie toku krvi u pacientov s tandemovým intrakraniálnym uzáverom, hlavne pokiaľ je extrakraniálna lézia stentovaná ako prvá. Prehľad literatúry uvádzajúcej výskyt skorého uzáveru dvojvrstvových stentov v liečbe akútnej CMP je zhrnutý v tab. 3. V prevencii včasného uzáveru stentu sa ukazuje byť odôvodnené skoré používanie antiagregačnej liečby, vrátane inhibítorov GP IIb/ IIIa receptorov [51,53–55]. Prvé údaje o použití stentu CGuard u akútneho CAS popisujú nízky výskyt in-stent trombózy aj uzáveru stentu [52].

Záver

Karotický stent zohráva spolu s antiagregačnou liečbou hlavnú obrannú úlohu proti postprocedurálnym embolickým komplikáciám z novo remodelovaného aterosklerotického plátu. Používanie dvojvrstvových karotických stentov sa ukazuje byť spojené s lepšími krátkodobými aj dlhodobými klinickými výsledkami CAS, redukuje výskyt periprocedurálnej cerebrálnej embolizácie, 30-dňový aj 12-mesačný výskyt ipsilaterálnej CMP u asymptomatických aj symptomatických pacientov.

Do budúcna budú potrebné randomizované štúdie porovnávajúce stenty druhej generácie so súčasnými výsledkami chirurgickej liečby a s hybridnými technikami transkarotickej arteriálnej revaskularizácie. Potrebné je aj zhodnotiť dlhodobé výsledky použitia dvojvrstvových stentov. Už v súčasnosti však publikované výsledky môžu v klinickej praxi významne ovplyvniť rozhodovanie v primárnej a sekundárnej prevencii CMP pomocou karotického stentingu.

Grantová podpora

Táto práca bola podporená: Operational Program Integrated Infrastructure for the project: TENSION – complementary project, IMTS: 313011W875, co-financed by the European Regional Development Fund.

Konflikt záujmov

Autori vyhlasujú, že nemajú žiadny potenciálny konflikt záujmov.

doc. MUDr. Kamil Zeleňák, PhD.
Rádiologická klinika
JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
Slovensko
e-mail: kamil.zelenak@uniba.sk

Přijato k recenzi: 30. 12. 2022
Přijato do tisku: 10. 5. 2023