Problematika posuzování invalidity po prodělané cévní mozkové příhodě

Souhrn

Článek seznamuje s problematikou posuzování invalidity u osob po CMP. V ČR dochází k postupnému poklesu počtu posouzení invalidity po CMP, přestože incidence CMP neklesá – počty nemocných léčených ročně v iktových centrech jsou obdobné. Tuto skutečnost lze považovat za nepřímý důkaz zvyšující se kvality zdravotnické péče o nemocné s CMP a úspěchu organizace akutní iktové péče v ČR. Po analýze 14 let starých posudkových kritérií invalidity pro nervová onemocnění autoři doporučují využití hodnoticích škál používaných u pacientů s CMP, např. modifikované Rankinovy škály (modified Rankin scale; mRS) a indexu Barthelové (Barthel index; BI) za účelem zpřesnění a objektivizace posuzování invalidity po CMP.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – lékařská posudková služba – invalidita po iktu – posuzování invalidity – invalidní důchody – iktová centra – kvalita iktové péče – registr RES-Q

Úvod

Cévní mozkové příhody jsou skupinou onemocnění s vysokou incidencí a závažnými následky na zdravotní stav nemocných, kvalitu jejich života a socioekonomickými důsledky pro nemocné, jejich rodiny i společnost. V ČR představují CMP v posledních letech příčinu 6 % všech úmrtí [1,2]. Počet nemocných hospitalizovaných v iktových (IC) a komplexních cerebrovaskulárních centrech (KCC) je několik posledních let obdobný. Každoročně se zvyšuje množství rekanalizačních zákroků u ischemických iktů – intravenózních trombolýz a mechanických trombektomií. I přes pokroky v primární prevenci incidence CMP především v důsledku stárnutí populace neklesá a prevalence osob s prodělanou CMP se zvyšuje. Mezi významné důsledky CMP se řadí invalidita. V předložené práci jsme se zaměřili na výsledky posuzování invalidity po CMP za 5tileté období 2016–2020 s cílem přiblížit problematiku a navrhnout upřesnění posudkových kritérií posuzování invalidity, respektive invalidních důchodů.

Invalidita

Posudková kritéria posuzování invalidity jsou upravena zákonem č. 155/1995 Sb. o důchodovém pojištění a vyhláškou č. 359/2009 Sb. o posuzování invalidity [3,4]. Pojištěnec je invalidní v prvním stupni invalidity, jestliže procentní míra poklesu pracovní schopnosti poklesla nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %. Ve druhém stupni nejméně o 50 %, nejvíce o 69 % a ve třetím stupni nejméně o 70 %. Posudkově rozhodné pro uznání invalidity nejsou jen skutečnosti o zdravotním stavu, ale také o funkčním dopadu zdravotního postižení na využívání pracovního potenciálu včetně kvalifikace. Posudkové hodnocení se opírá o zjištění dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS), stanovení rozhodující diagnózy a vyhodnocení jejího funkčního dopadu na pracovní schopnost posuzovaného.

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je definován pro účely zákona o důchodovém pojištění jako zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Trvání DNZS se počítá od doby, kdy se začne projevovat nepříznivý dopad zdravotního postižení, tj. omezení fyzických, smyslových a duševních schopností a tím i omezení či pokles pracovní schopnosti [3,5].

Posudkový lékař může své hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti navíc navýšit až o 10 %, např. když zohlední další onemocnění charakteru DNZS s dopadem na dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti a na schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti nebo na schopnost rekvalifikace [5]. Obecné posudkové zásady pro posuzování nervových onemocnění jsou uvedeny v příloze vyhlášky č. 359/2009 Sb. o posuzování invalidity v kapitole VI Postižení nervové soustavy: „Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti se vychází z podrobného neurologického nálezu, poruch jednotlivých funkčních systémů a struktur, rozsahu a tíže motorických, senzitivních, kognitivních poruch, poruch vyjadřování, poruch smyslů, poruch inervace močového měchýře a konečníku. Při hodnocení by sledované období, rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, mělo trvat zpravidla jeden rok. Míra poklesu pracovní schopnosti u nemocí nervové soustavy se stanoví podle rozsahu, stupně a lokalizace zdravotního postižení, dopadu postižení na duševní a fyzickou výkonnost, funkci pohybového a nosného systému a na schopnost zvládat denní aktivity,“ [4]. Kritéria posuzování invalidity u osob s cévním postižením mozku uvedená v příloze vyhlášky o posuzování invalidity ukazuje tab. 1.

Posudková kritéria uvedená v tab. 1 byla připravena v roce 2008 v rámci projektu výzkumu Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV), jehož řešitelem byla Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. V roce 2008 byly nemoci nervové soustavy na pátém místě ze všech uznávaných invalidit [6]. Dle údajů České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) o vyplacených invalidních důchodech byly nemoci nervové soustavy v roce 2020 na 4. místě ze všech příčin invalidity. První místo již desítky let patří nemocem kosterní a svalové soustavy. V roce 2016 byla posudková kritéria invalidity podrobena revizi, a to v rámci veřejné zakázky MPSV, jejímž řešitelem byla Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Ve stanovisku řešitele ke kapitole VI Postižení nervové soustavy se uvádí, že v některých případech lze k hodnocení dopadů nemoci využít jako pomocný nástroj některé škály nebo testy, které s sebou však nesou určitou míru subjektivního náhledu posuzovatele. Řešitel konstatoval, že obecné posudkové zásady i konkrétní posudková hlediska u jednotlivých neurologických onemocnění a poruch vystihují příslušné funkční omezení a jeho dopady na kvalitu života a pracovní schopnost, a proto řešení kapitoly VI není třeba měnit [7,8].

Tabulka 2, obr. 1 a 2 uvádějí počet případů posouzení invalidity u osob po prodělané CMP s diagnózami I60–I69 za roky 2016–2020. Z tab. 2 je patrné, že od roku 2016 do roku 2020 klesl počet posouzení invalidity pro CMP o 24 %. Počet neuznaných invalidit představoval 8 % v roce 2016 a v roce 2020 se zvýšil na 12,5 %. Ve všech sledovaných letech bylo uznáno nejvíce invalidit třetího stupně.

Diskuze

Česká republika patří k zemím s vysokou odhadovanou incidencí, prevalencí a mortalitou CMP v Evropě [9]. CMP představuje celosvětově třetí nejčastější příčinu smrti a je odpovědná za 3 % invalidity u dospělých [10].

Krobot et al považují CMP za jednu z hlavních příčin chronické disability populace v rozvinutých zemích [11]. Neurologická onemocnění jsou na čtvrtém místě příčin invalidity v ČR, z toho je CMP na místě prvním.

Při posudkovém hodnocení se jak u invalidity, tak u stupně závislosti vychází z předpokladu, že stávající funkční postižení bude trvat minimálně či déle než 1 rok. Při posuzování zdravotního stavu pro účely dávek ze systému sociálního zabezpečení je nezbytným předpokladem stanovení DNZS. Prokázání DNZS je tak první a zcela nezbytnou podmínkou pro další postup při posouzení invalidity a stupně závislosti. K posouzení neurologického postižení po CMP se využívá více hodnoticích škál, nejčastěji modifikovaná Rankinova škála (modified Rankin scale; mRS), index Barthelové (Barthel index; BI), The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [12]. Pro účely posouzení funkčního postižení z pohledu posudkového hodnocení pro účely dávek sociálního zabezpečení jsme se zaměřili na Rankinovu škálu, která z našeho pohledu odpovídá nejvíce potřebám posudkového hodnocení. Při doporučované kontrole po CMP za 3 měsíce od příhody a zhodnocení mRS [13] je již prognosticky předvídatelný vývoj zdravotního stavu. Od 3. stupně mRS je uznání invalidity pravděpodobné a přiznání příspěvku na péči prakticky jisté. I když nelze přímo porovnávat stupeň mRS se stupněm invalidity, je zřejmé, že v hodnocení funkčního stavu po prodělané CMP není k tomuto údaji přihlíženo, a to i přesto, že řešitelé projektu z roku 2016 doporučují využít při posuzování invalidity různé měřící škály či testy. Posudkové hodnocení by se nemělo zaměřovat pouze na diagnózu, ale má zohledňovat především funkční postižení, které mRS adekvátně vyjadřuje.

Pokud bychom porovnávali posudková kritéria ČR se systémy ve vyspělých západních státech, tak obdobný systém posuzování invalidity má pouze Slovensko, což je dáno historicky. V příloze č. 4 Zákona 461/2003 Zbierky zákonov Slovenskej republiky o sociálním pojištění jsou uvedeny druhy zdravotního postižení a míra poklesu výdělečné činnosti. Přikládáme pro srovnání tab. 3, dle které je posuzována invalidita s tím rozdílem oproti ČR, že se jedná o invaliditu plnou a částečnou. Pro dosažení částečné invalidity je nutná přítomnost dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a míra poklesu pracovní schopnosti nejméně o 40 %, pro plnou invaliditu pak o 70 %. Zatímco v českých posudkových kritériích se rozlišuje deficit na úrovni minimálního, lehkého, středně těžkého a těžkého funkčního postižení, na Slovensku se posuzují pouze tři formy, a to lehká, středně těžká a těžká forma s narušením integrity mozkových funkcí. V ostatních zemích EU jsou kritéria posuzování invalidity odvozená od sociálního systému země a historických zkušeností. Např. v Německu dle tzv. Sociálního zákoníku náleží plný invalidní důchod osobám, které v důsledku nemoci či nemohoucnosti nejsou dlouhodobě schopny práce minimálně 3 h denně na nepodporovaném trhu práce. Částečný invalidní důchod pak náleží osobám, které v důsledku nemoci či nemohoucnosti nejsou dlouhodobě schopny práce na nechráněném pracovním trhu 6 h denně. Zdravotně postižené osoby, které jsou schopny výdělečné činnosti v minimálním rozsahu 3 h denně, ale ne více než 6 h denně, jsou tak oprávněny pobírat plný invalidní důchod. V Německu navíc mají před přiznáním invalidního důchodu přednost tzv. „dávky k participaci“, tj. dávky na rehabilitační péči. Důchody z důvodu snížené výdělečné činnosti mají být přiznány až po poskytnutí rehabilitačních dávek. Výjimku tvoří případy, kdy úspěch rehabilitace nelze předpokládat. To je velký rozdíl oproti ČR, kdy podstoupení rehabilitace před podáním žádosti o invalidní důchod není legislativně zakotveno. Ve Francii je invalidita definována zákoníkem sociálního zabezpečení a osoba se stává invalidní, jestliže je v důsledku nemoci či úrazu její pracovní výdělečná schopnost snížena nejméně o dvě třetiny. Není tedy schopna si vydělat v jakékoliv profesi mzdu vyšší než jedna třetina běžné mzdy, kterou ve stejném regionu pobírají pracovníci ve stejné profesní kategorii. Invalidní důchody jsou řazeny do jedné ze tří kategorií, které určují výši invalidního důchodu. V první kategorii je invalidní osoba schopna vykonávat výdělečnou činnost, ve druhé kategorii je zcela neschopna vykonávat jakoukoliv profesi a ve třetí kategorii je nejen neschopna vykonávat jakoukoliv profesi, ale navíc je při běžných životních úkonech odkázána na pomoc třetí osoby [14–16]. Kromě ČR a Slovenska nejsou v západních zemích kritéria pro posuzování tak rigidně legislativně svázána. V ČR navíc neexistuje zákonná provázanost s povinností podstoupit rehabilitaci před podáním žádosti o přiznání invalidního důchodu. Není také sledována výše výdělku a pracovního úvazku u osob pobírajících invalidní důchod. Na tuto skutečnost upozornili řešitelé veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity“, kteří doporučili MPSV, aby se zabývalo možností znovuzavedení kontroly souběhu invalidního důchodu a příjmů z výdělečné činnosti. K problematice legislativně nastavených posudkových kritérií zaujali názor, že „Právní úpravou regulovaná medicína z pohledu klinických lékařů vede k problémům, rozporům a schématické aplikaci, což zase působí potíže posudkovým lékařům při interpretaci jednotlivých nálezů a jejich transformaci do posudkového závěru“ [17,18].

I proto se domníváme, že vytvoření posudkových kritérií obsahujících hodnoticí škály běžně využívané v neurologické praxi, např. zmiňovaná klasifikace mRS, by přineslo objektivní a jasné posudkové kritérium. Případně by bylo možno využít i jiné škály, jako je např. BI.

Od roku 2016 dochází k postupnému poklesu počtu posouzení invalidit u CMP. Tento pokles neodpovídá narůstající incidenci CMP v populaci. Pokud zůstávají kritéria posuzování invalidity v uvedeném časovém období neměnná, lze postupné snižování počtu posouzení invalidit u osob po CMP považovat za nepřímý důkaz zvyšující se kvality iktové péče v ČR [19–22].

Pro podrobnější přehled o invaliditě v důsledku prodělané CMP by bylo možno využít obdobný nástroj, jako je tomu v registru pacientů s roztroušenou sklerózou (ReMuS). U nich je povinně sledovaný údaj o pracovní schopnosti, dlouhodobé pracovní neschopnosti a invaliditě příslušného stupně [23]. V úvaze je doplnění v mezinárodním registru Registry of Stroke Care Quality (RES-Q) [13] o roční kontrolu, obsahující i výše uvedené položky. To by zároveň umožnilo i porovnávání výsledného stavu a invalidity po CMP v jednotlivých zemích.

Závěr

Zatímco incidence CMP a počet nemocných léčených v IC a KCC v ČR byly v letech 2016–2020 bez podstatných změn, došlo v uvedeném období ke zřetelnému poklesu počtu posouzení invalidit u osob po CMP. Tuto skutečnost lze považovat za nepřímý důkaz zvyšující se kvality zdravotnické péče o nemocné s CMP, zejména organizace akutní iktové péče v ČR. Pokud jde o vlastní posuzování DNZS a invalidity, bylo by vhodné využívat běžné hodnoticí škály, používané například v mezinárodním registru RES-Q, jako jsou mRS, BI, které relativně jednoduše, avšak s dostatečnou přesností posuzují a objektivizují funkční stav nemocných. Využití těchto škál by umožnilo stanovit i míru poklesu pracovní schopnosti osob po prodělané CMP a přispělo by k zamezení nepřesných predikcí posudkových lékařů o vývoji zdravotního stavu osob při posuzování invalidity.

Finanční podpora

Podporováno projektem Institucionálního výzkumu MZČR – FNPl, 00669806 a Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Pavel Potužník, Ph.D.
Neurologická klinika
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 923/80
323 00 Plzeň
e-mail: potuznikp@fnplzen.cz
Přijato k recenzi: 25. 9. 2022
Přijato do tisku: 5. 4. 2023