Doporučený postup České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti dětské pneumologie pro dlouhodobou domácí léčbu poruch expektorace pomocí přístroje CoughAssist

Souhrn

Závažné poruchy expektorace vyskytující se zejména u neurologických onemocnění, jako jsou spinální svalová atrofie, svalové dystrofie nebo amyotrofická laterální skleróza, souvisí s výrazným oslabením dýchacích svalů. Svalová dysfunkce u těchto nemocných postupně redukuje na minimum efektivitu kašle, což zvyšuje riziko respiračních komplikací. Mezi nejčastější komplikace patří stagnace bronchiálního sekretu, zvýšená tvorba hlenových zátek, rozvoj atelektázy, zvýšené riziko vzniku pneumonie a respiračního selhání. Proto je u těchto pacientů výhodné zařadit do komplexní léčby mechanickou insuflaci/ exsuflaci s využitím přístroje CoughAs­sist. Tento typ nefarmakologické terapie pomáhá efektivnímu zakašlání nebo kašel zcela nahrazuje. Přístroj CoughAs­sist lze využívat pro léčbu závažných poruch expektorace dětských i dospělých pacientů. Indikační kritéria pro dlouhodobou domácí léčbu pomocí tohoto přístroje jsou uvedena v novém doporučeném postupu schváleném Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie. Od roku 2017 je při splnění indikačních kritérií a schválení revizním lékařem možná úhrada většiny (75 %) finančních nákladů z prostředků zdravotního pojištění rovněž v České republice.

Klíčová slova:
kašel – CoughAssist – vrcholový průtok vzduchu při kašli – dýchací svaly – síla dýchacích svalů – doporučený postup pro léčbu

Závažné poruchy expektorace

Ke klinicky významným poruchám expektorace může docházet z různých příčin. Kromě změn charakteru respiračního hlenu vyskytujících se u cystické fibrózy a bronchiektázií představují důležitou příčinu závažných příčin neefektivní expektorace neurologické choroby asociované s oslabením a únavou dýchacích svalů [1,2]. Snížená síla dýchacích svalů a/ nebo jejich únava negativně ovlivní nádechovou i výdechovou fázi kašle. Pokud dojde k oslabení bulbárních svalů, dochází také k narušení kompresní fáze kašle. Pro efektivní expektoraci je nezbytné u dospělých jedinců během výdechové fáze kašle dosáhnout vrcholového průtoku vzduchu při kašli (Peak Cough Flow; PCF) alespoň 160 l/ min. U zdravých dospělých se tato hodnota pohybuje mezi 360– 1 200 l/ min. Dojde-li ke snížení PCF pod 120 l/ min, je pa­cient ohrožen stagnací bronchiálního sekretu, tvorbou hlenových zátek, rozvojem atelektáz, vyšším rizikem vzniku pneumonie a následně respiračním selháním [3– 6]. Mezi nejčastější neurologická onemocnění, u kterých poruchy expektorace výrazně zvyšují riziko dalších závažných komplikací, patří např. spinální svalová atrofie, Duchen­neova a Beckerova svalová dystrofie, amyotrofická laterální skleróza, choroba Charcot-Marie-Tooth, myopatie, dětská mozková obrna, Huntingtonova choroba, transverzální míšní léze (zejména léze v oblasti krční a hrudní páteře) a stavy spojené s porušenou inervací dýchacích svalů [1].

Léčba závažných poruch expektorace

U pa­cientů, kteří jsou schopni generovat dostatečný PCF, jsou pro podporu efektivní expektorace využívány zejména aktivní techniky respirační fyzioterapie. Pro posun bronchiálního sekretu z periferních dýchacích cest směrem do centrálních jsou nejčastěji aplikovány aktivní techniky bez pomůcek (např. autogen­ní drenáž, aktivní cyklus dechových technik) a aktivní techniky s pomůckami (např. PARI O-PEP, shaker, RC-cornet, acapel­la, threshold PEP). Pro zvýšení síly dýchacích svalů je možné použít dechové trenažéry threshold inspiratory muscle trainer (IMT), threshold positive expiratory pres­sure (PEP) nebo POWERbreathe. Dechové trenažéry může pa­cientům indikovat jejich ošetřující lékař –  neurolog, pneumolog, alergolog, pediatr a lékař rehabilitační a fyzikální medicíny. Mezi pomůcky, které jsou částečně hrazeny ze zdravotního pojištění (75% úhrada zdravotní pojišťovnou), patří thresh­old IMT, threshold PEP, PARI O-PEP, RC-cornet, PARI PEP S-systém, shaker clasic a shaker de lux [7].

Jakmile však nejsou u pa­cientů se sníženou silou dýchacích svalů již dostatečně účin­né běžně využívané techniky respirační fyzioterapie, je nezbytné do terapie zařadit neinvazivní mechanickou insuflaci/ exsuflaci. Mechanická insuflace podporuje nádechovou fázi kašle, během které dochází k dostatečnému rozepjetí plic, jež je nezbytné pro efektivní výdechovou fázi kašle. Mechanická exsuflace usnadňuje posun bronchiálního sekretu z periferních dýchacích cest do centrálních až jeho úplné odstranění. Mechanická insuflace/ exsuflace podporuje či zcela nahrazuje kašel nejen během akutního nebo chronického onemocnění spojeného se zvýšenou produkcí bronchiálního sekretu, ale také při aspiraci potravy. Další výhodou je využití mechanické exsuflace během odstraňování sekretu z horních cest dýchacích ve spojení se smrkáním [3– 6,8,9].

Pokud není tento typ terapie včas zařazen, dochází ke zvýšení rizika závažných respiračních komplikací (stagnace sekretu, tvorba hlenových zátek, atelektáza, respirační selhání). Dříve bylo pro předcházení těchto komplikací využíváno především opakované bronchoskopické odsávání nebo byla u nemocných s porušenou expektorací provedena tracheostomie a odstraňování sekretu z dýchacích cest proběhlo pomocí odsávání. Nicméně obě tyto metody představují invazivní řešení poruch expektorace, před kterými by neinvazivní řešení mělo být vždy preferováno.

Terapie pomocí mechanické insuflace/ exsuflace

V České republice je od roku 2009 pro usnadnění expektorace pomocí mechanické insuflace/exsuflace využíván přístroj CoughAs­sist. Od roku 2012 je dostupná verze přístroje CoughAs­sist E70. Nicméně i když je tento typ terapie dostupný od roku 2009, tak vzhledem k tomu, že nebylo dostatečné množství odborníků, kteří by uměli tento typ terapie indikovat a provádět, doporučování tohoto typu léčby –  využití přístroje v nemocnicích i pro domácí léčbu –  nebylo rozšířeno. Terapie s přístrojem CoughAs­sist jako možná léčba poruch expektorace je již zahrnuta v doporučeném postupu plicní rehabilitace [10], který byl schválen v roce 2014 Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP a v roce 2015 Společností rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP. Na podzim roku 2016 byl schválen Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie doporučený postup pro indikaci dlouhodobé domácí léčby pomocí mechanické insuflace/ exsuflace s využitím přístroje CoughAs­sist [11]. Tento typ terapie se dá od 1. 2. 2017 indikovat dětským i dospělým pa­cientům ve schválených centrech. Při splnění indikačních kritérií a schválení revizním lékařem je možná částečná úhrada (75 %) z prostředků zdravotního pojištění. Od 1. 4. 2017 je hrazen i spotřební materiál k přístroji –  celkem 12 pa­cientských okruhů za rok (75% úhrada ze zdravotního pojištění). Tím se i Česká republika připojila k zemím západní Evropy (např. Německo, Belgie, Francie, Švýcarsko, Itálie, Španělsko, Portugalsko), ve kterých je tato péče hrazena ze zdravotního pojištění. Ze zemí střední a východní Evropy je tato terapie hrazena u dětských a dospělých pa­cientů pouze v České republice a ve Slovinsku.

Na přístroji CoughAs­sist lze nastavit podporu pro nádechovou i výdechovou fázi kašle. Nádechová fáze je delší než fáze výdechová, aby byl simulován přirozený kašel. Podle velikosti nastavených tlaků (přetlak pro nádech, podtlak pro výdech) je možné pomocí přístroje pa­cientův kašel podpořit nebo přístroj může kašel zcela nahradit. Přístroj CoughAs­sist má kromě běžného manuálního a automatického režimu navíc speciální funkci Cough-Trak. Díky ní je přístroj v rámci automatického režimu synchronizován s nádechovým úsilím pa­cienta. Dalším specifikem přístroje CoughAs­sist E70 je možnost pracovat v oscilačním režimu, který se využívá pro snazší odlepení sekretu a zlepšení jeho mobilizace. Lze jej aktivovat jak v manuálním i v automatickém režimu a může být nastaven při nádechu, výdechu i v obou fázích. Pro podporu kašle přístrojem CoughAs­sist E70 lze využít aplikaci přes obličejovou masku nebo náustek. U pa­cientů s tracheostomií se aplikuje pomocí tracheostomické spojky [9,12]. Pozitivní účinky mechanické insuflace/ exsuflace byly potvrzeny např. u pa­cientů se spinální svalovou atrofií [9,13,14], Duchen­neovou svalovou dystrofií [15,16], amyotrofickou laterální sklerózou [5,17,18], u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí [19], u traumatického poranění míchy [8,20] a u pa­cientů s dětskou mozkovou obrnou [21]. Vedle efektivních účinků CoughAs­sist u dospělých pa­cientů s nervosvalovým onemocněním byly zjištěny jeho benefity i u dětí [22– 24]. Podle klinických zkušeností je možné použít mechanickou insuflaci/ exsuflaci u dětí již od 3 měsíců věku [25]. Tento typ terapie je pa­cienty dobře tolerován, což potvrdila řada studií [19,26– 28]. U pa­cientů dochází ke zmírnění příznaků spojených s neefektivní expektorací, zlepšuje se kvalita života a u většiny nemocných je umožněno řešit poruchy expektorace v rámci ambulantní a domácí léčby.

Závažnou komplikací stagnace bronchiálního sekretu je infekce dýchacích cest, která je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace [9,16,29]. Bento et al pozorovali 4 roky 20 pa­cientů s nervosvalovým onemocněním –  amyotrofická laterální skleróza (15 pa­cienti), Duchen­neova svalová dystrofie (2 pa­cienti), další nervosvalová onemocnění (3 pa­cienti) –  a zjišťovali vliv mechanické insuflace/ exsuflace na snížení počtu hospitalizací právě z důvodu výskytu infekce dýchacích cest [12]. Pa­cienti dodržovali stanovený protokol vč. používání mechanického přístroje CoughAs­sist. Pa­cienti shodně udávali, že epizody snížení saturace hemoglobinu kyslíkem způsobené stagnací bronchiálního sekretu, které by za normálních okolností museli řešit v nemocnici, mohli zvládnout za pomocí mechanické insuflace/ exsuflace doma. Včasné zařazení mechanické insuflace/ exsuflace během hospitalizace snižuje také riziko nutnosti intubace nemocného, usnadňuje jeho extubaci a snižuje nutnost reintubace [30]. Cílem léčby pomocí mechanické insuflace/ exsuflace je zlepšení kvality života a minimalizace negativních následků porušené expektorace (vyčerpání po kašli, bolest při kašli, stagnace bronchiálního sekretu, plicní atelektáza, aspirační pneumonie), vč. snížení nákladů na léčbu, nutnosti hospitalizace a snížení mortality z důvodu závažných komplikací porušené expektorace.

Indikace

Mechanická insuflace/ exsuflace pomocí přístroje CoughAs­sist je indikována u nemocných s porušenou a neefektivní expektorací, a to jak ve stabilizovaném stavu, tak při exacerbaci onemocnění nebo při akutním respiračním onemocnění. Klinické vyšetření je prováděno pneumologem, dětským pneumologem a neurologem. Anamnesticky je zjišťován charakter a frekvence kašle, předchozí infekce horních a dolních cest dýchacích, poruchy polykání a aspirace. U spolupracujících pa­cientů je provedeno spirometrické vyšetření (vitální kapacita, usilovně vydechnutý objem za 1 s, usilovná vitální kapacita, vrcholový výdechový průtok, vrcholový průtok vzduchu při kašli), vyšetření max. nádechového a výdechového ústního (nosního) tlaku a je zhodnocena saturace hemoglobinu kyslíkem. Vhodné je provedení základního zobrazovacího vyšetření hrudníku před zahájením terapie, pokud je u nemocného podezření na poškození tkání dýchacích cest nebo plic, které by byly kontraindikací k použití přístroje (např. pneumotorax, významné buly apod.).

Indikace přístroje pro dlouhodobou domácí léčbu je posuzována na podkladě mezi-oborového konsenzu (podle věku a typu onemocnění –  pneumolog, dětský pneumolog, neurolog, fyzioterapeut) ve schválených centrech pro indikaci tohoto přístroje (tab. 1, 2). Indikaci provádí lékař, který má o pa­cientovi dostatek informací, z nichž vyplývá, že dané onemocnění v době indikace vyžaduje léčbu poruchy expektorace pomocí mechanické insuflace/ exsuflace přístrojem CoughAs­sist. Nastavení a terapii provádí fyzioterapeut, po zaškolení pa­cient, rodin­ní příslušníci a ošetřující personál. Ošetřující lékař (pneumolog, dětský pneumolog, neurolog) kontroluje pa­cienty s tímto typem léčby v pravidelných intervalech (nejméně 1× ročně) pro zhodnocení, zda se u pa­cienta objevila nutnost změny nastavení přístroje nebo zda pa­cient přestal splňovat kritéria pro indikaci tohoto přístroje. Při zhoršení zdravotního stavu je pa­cient nebo v případě nezletilých pa­cientů zákon­ný zástupce povinen i mimo pravidelnou plánovanou kontrolu konzultovat nastavení přístroje s indikujícím lékařem a fyzioterapeutem pro upravení hodnot nádechové a výdechové tlakové podpory a zhodnocení, zda změna ve zdravotním stavu není spojena s kontraindikací použití přístroje. V případě hospitalizace nemocného je další používání přístroje během nemocniční péče konzultováno s ošetřujícím lékařem, který má v nemocnici pa­cienta v péči.

Pro indikaci mechanické insuflace/ exsuflace pomocí přístroje CoughAs­sist platí následující základní kritéria:

Neefektivní kašel, který je spojen se stagnací bronchiálního sekretu, s nedostatečnou schopností vytvořit efektivní vrcholový průtok vzduchu během kašle a s oslabením anebo únavou dýchacích svalů v jedné ze tří z následujících situací:

1. Spolupracující dospělí

Přístroj CoughAs­sist indikujeme u dospělých pa­cientů při neefektivní expektoraci spojené s:

• a) poklesem vitální kapacity pod 50 % náležité hodnoty;
• b) snížením vrcholového výdechového průtoku pod 2,7 l/ s;
• c) snížením vrcholového průtoku vzduchu při kašli pod 160 l/ min;
• d) snížením hodnot max. nádechového ústního (nosního) tlaku pod 80 % náležité hodnoty;
• e) se snížením hodnot max. výdechového ústního tlaku pod 80 % náležité hodnoty;
• f) se sníženou saturací hemoglobinu kyslíkem pod 90 %;
• g) opakovanými aspiracemi potravy;
• h) s výskytem svalové únavy dýchacích svalů znemožňující provést efektivní zakašlání.

Splnění alespoň čtyř z výše uvedených kritérií současně s neefektivní expektorací je indikací pro zavedení léčby pomocí mechanické insuflace/ exsuflace u spolupracujících dospělých pa­cientů.

2. Spolupracující děti

Přístroj CoughAs­sist indikujeme u dětských pa­cientů při neefektivní expektoraci spojené s:

• a) poklesem vitální kapacity pod 60 % náležité hodnoty normy;
• b) snížením vrcholového výdechového průtoku pod 70 % náležité hodnoty;
• c) snížením hodnot max. nádechového ústního (nosního) tlaku pod 80 % náležité hodnoty;
• d) snížením hodnot max. výdechového ústního tlaku pod 80 % náležité hodnoty;
• e) sníženou saturací hemoglobinu kyslíkem pod 90 %;
• f) opakovanými aspiracemi potravy;
• g) výskytem svalové únavy dýchacích svalů znemožňující provést efektivní zakašlání;
• h) spolupracující rodina nebo jiný opatrovník, aby byla zabezpečena terapie pomocí tohoto přístroje.

Splnění alespoň čtyř z výše uvedených kritérií současně s neefektivní expektorací je indikací pro zavedení léčby pomocí mechanické insuflace/ exsuflace u spolupracujících dětských pa­cientů.

3. Nespolupracující pa­cienti

U dospělých i dětských pa­cientů, u kterých není možné z důvodu závažnosti jejich zdravotního stavu, nízkého věku či nedostatečné spolupráce provést spirometrické vyšetření a vyšetření max. nádechového a výdechového ústního tlaku, je indikace přístroje provedena na podkladě klinických projevů neefektivní expektorace. Současně je nutná spolupracující rodina nebo jiný opatrovník, aby byla zabezpečena terapie pomocí tohoto přístroje.

Závěr

Rozšíření a dostupnost neinvazivní léčby poruch expektorace v České republice je klíčové pro snazší řešení poruch expektorace u pa­cientů s oslabením a únavou dýchacích svalů. Je důležité, aby o této možnosti terapie věděli všichni odborníci (zejména neurolog, pneumolog, fyzioterapeut), kteří mají tyto nemocné v léčbě, protože pouze včasná a mezioborová spolupráce při poruchách expektorace může napomoci předcházet závažným respiračním komplikacím a udržet co nejdelší dostatečnou kvalitu života takto nemocných.

Tato práce byla podpořena projektem POST-UP No.CZ.1.07/ 2.3.00/ 30.0004.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Na www.csnn.eu naleznete anglickou verzi tohoto článku.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie

FTK UP v Olomouci

třída Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: burianovakaterina@seznam.cz

Přijato do tisku: 7. 4. 2017