Míšní metastáza adenokarcinomu – kazuistika

Souhrn

Metastázy adenokarcinomu do míchy jsou vzácné a tvoří jen 1–3 % všech nádorů míchy. Autoři prezentují případ 74letého muže s náhle vzniklou kvadruparézou a následně diagnostikovaným tumorem krční míchy. Míšní expanze byla radikálně chirurgicky odstraněna a histologicky byla prokázána metastáza adenokarcinomu, pravděpodobně z colon sigmoideum. Časná diagnostika míšních metastáz pomocí magnetické rezonance a mikrochirurgická technika resekce mohou částečně zlepšit prognózu a neurologický deficit pacientů. V dostupné literatuře je prezentováno celkem 71 případů chirurgické léčby, ta je doporučena ve vybraných případech, a to zvláště u pacientů s potenciálně radiorezistentní metastázou. Cílem chirurgické léčby je dekomprese funkční nervové tkáně a histologické ověření původu nádoru. Doba přežití po operaci je přibližně dvojnásobná ve srovnání s neoperační terapií.

Klíčová slova:
míšní metastázy – adenokarcinom – mícha – operace

Úvod

Metastázy adenokarcinomu do míchy jsou vzácné. Projeví se klinicky jen u 0,1 až0,4 % pacientů s adenokarcinomem, tvoří jen 1–3 % všech nádorů míchy a asi 8,5 % metastáz celého centrálního nervového systému (CNS) [1–3]. Časná diagnostika míšních metastáz pomocí magnetické rezonance a mikrochirurgická technika resekce mohou částečně zlepšit prognózu a zmenšit neurologický deficit pacientů [3,4]. Cílem chirurgické resekce metastázy je dekomprese funkční tkáně míchy a histologické ověření nádoru. Autoři prezentují kazuistiku pacienta s operovanou krční míšní metastázou adenokarcinomu a s využitím dostupné literatury diskutují přínos operace pro pacienta. Běžně se pro označení míšní metastázy používá zkratka ISCM (Intramedullary Spinal Cord Metastasis).

Kazuistika

Muž ve věku 74 let, nekuřák, bez historie nádorového maligního onemocnění, udával krev ve stolici a váhový úbytek za posledních několik měsíců. Byl proto chystán ke kolonoskopickému vyšetření. Mezitím ale došlo náhle k rozvoji spastické kvadruparézy s prevalencí na pravostranných končetinách, především na pravé horní končetině s postižením svalů ramenního pletence a projevující se neschopností elevace končetiny v rameni. Obě dolní končetiny udržel v Mingazzinim, nebyl schopen chůze a byl popsán jednorázový únik stolice. Následně bylo provedeno akutní vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) krční páteře s nálezem intramedulární expanze ve výši C4 s navazující syringomyelickou dutinou zasahující v kraniálním směru po medulla oblongata a v kaudálním směru po Th 4. Expanze byla v T2 a Stir sekvencích hyposignální a po aplikaci kontrastní látky se sytila nepravidelná periferní část formace. Velikost tumoru byla 24 × 12 mm se zřetelným ohraničením oproti zbytku míchy (obr. 1, 2). Pacient byl od začátku léčen kortikoidy (metylprednisolon) a neurologický stav se stabilizoval do té míry, že nedošlo k rozvoji plegie. Po dvou dnech od začátku příznaků bylo indikováno operační odstranění míšní expanze. Z levostranné hemilaminektomie C4, parciální hemilaminektomie C3 a C5 a ze středočárové myelotomie autoři kompletně odstranili zčásti prokrvácený, jinak hnědobéžový, křehký a relativně ohraničený míšní tumor. Druhý den po operaci kontrolní MRI s kontrastem potvrdila radikální odstranění a dekompresi míchy (obr. 3, 4). Operační rána se zhojila bez komplikací a neurologický stav pacienta se mírně upravil, zejména se zvětšil rozsah elevace pravé horní končetiny. Hybnost dolních končetin zůstala zachována beze změny a pacient byl nadále upoután na lůžko.

Během hospitalizace byla provedena celotělová PET/CT (pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie), která prokázala mnohočetná ložiska v plicích ve všech plicních polích, v paketu lymfatických uzlin paraesofageálně vpravo a v zesílené stěně colon sigmoideum v síle do 23 mm. Nález v sigmatu byl hodnocen jako pravděpodobný primární tumor a nálezy v lymfatických uzlinách a plicích jako metastázy. Následná kolonoskopie byla technicky obtížná pro nedostatečné vyprázdnění pacienta a tumor colon sigmoideum nemohla potvrdit. Vzhledem ke kachektizaci pacienta nebyla onkologem indikována žádná následná onkologická léčba ani další vyšetření. Pacient byl léčen pouze symptomaticky v zařízení následné péče a zemřel 11 týdnů po operaci, pitva provedena nebyla.

Výsledky tumor markerů

CEA: 4,54 (hodnota zvýšená u nekuřáků).

PSA: 0,75, PSA-volný: 0,19, fPSA/PSA poměr 25,30, CA 19–9: pod 2,5, AFP 2,13 (normální hodnoty).

Výsledek histologického a imunohistochemického vyšetření (obr. 5)

Adenokarcinom metastatický, vzhledem k negativitě CK7, CK20, TTF1 nelze blíže specifikovat orgánovou primaritu.

Výsledek cytogenetických a molekulárně genetických vyšetření

Ke všem vyšetřením byly využity nádorové buňky z parafinového preparátu. Vzhledem ke špatné kvalitě RNA z parafinového bloku nebyla analýza expresního profilu na úrovni mRNA na identifikaci nádorů neznámého primárního původu úspěšná. Z těchto důvodů, s ohledem na nekuřáctví pacienta a plicní ložiska, jsme se pokusili potvrdit/vyloučit plicní původ adenokarcinomu s použitím specifických znaků, aktivačních mutací EGFR1 genu a nepřítomnosti mutace genu KRAS, které se u části nekuřáků s plicní rako­vinou vyskytují. Metodou polymerázové řetězové reakce (Polymerase Chain Reaction, PCR) byly testovány aktivující mutace v exonu 19 a 21 v genu EGFR a mutace exonu 1 v genu KRAS. Ve všech případech mutace nebyla nalezena a molekulární vyšetření v tomto případě rovněž nezpřesnilo klinickou diagnózu.

Diskuze

Zatímco metastázy do mozku nachází patolog asi v 20 % nádorových autopsií u pacientů s primární malignitou mimo nervový systém, ISCM jen ve 2 % [5,6]. Klinik diagnostikuje za života pacienta pouze 5 % těchto míšních metastáz [7].

Předpokládá se, že metastázy se do míchy dostanou arteriálním řečištěm a nikoliv venózní nebo lymfatickou cestou [8]. Diskrepance mezi frekvencí metastáz v mozku a v míše může být vysvětlena tak, že mozek přijme jednu třetinu srdečního výdeje přes velké cévy a pod velkým tlakem, zatímco mícha je cévně zásobená spíše z malých a klubkovitých cév pod malým tlakem [1,9]. Navíc medulární arterie odstupují z aorty v pravém úhlu, zatímco mozkové tepny jsou víceméně přímým pokračováním oblouku aorty, a to umožňuje snazší metastazování do mozku [10].

Nejčastějším zdrojem metastáz míchy je bronchogenní karcinom (tvoří 47 %), zejména malobuněčná forma [3,8,11]. Méně častým primárním tumorem metastazujícím do míchy je karcinom prsu, melanom, lymfom a Grawitzův tumor [8,11]. Extrémně vzácné jsou metastázy kolonorektálního adenokarcinomu, které tvoří jen 3 % [12].

Stanovení přesné diagnózy může být obtížné i tehdy, kdy je znám primární nádor, neboť nelze klinicky zcela jasně odlišit míšní metastázu od ostatních příčin myelopatie jako epidurální metastázy nebo paraneoplastické nekrotizující myelopatie [13]. Možnost míšní metastázy bychom měli spíše zvažovat u pacientů s historií maligního nádoru a současně v případech rozvoje hemiparézy nebo hemihypestezie. Právě asymetrie neurologické dysfunkce je typická pro míšní metastázu a Brown-Sequardův syndrom se vyskytuje u 30–34 % těchto pacientů [3,14,15]. Rychlá progrese symptomů zase odliší metastázu od pomaleji se rozvíjejícího primárního tumoru míchy. Ve všech těchto případech je tedy namístě urgentní vyšetření míchy magnetickou rezonancí.

Někteří autoři se domnívají, že radio­terapie, chemoterapie ani chirurgická resekce nepřináší pacientovi žádný prospěch [5,16]. Tyto názory jsou ale ojedinělé. V léčbě míšních metastáz mnoho autorů preferuje jen radioterapii [1,8,17,18]. Je třeba ale zdůraznit, že pozitivní efekt radioterapie můžeme očekávat jen u radiosenzitivních metastáz, tedy u malobuněčného karcinomu plic, karcinomu prsu a lymfomu. Jak jsme se již zmínili, právě tyto tři typy nádorů metastazují do míchy nejčastěji. Chemoterapie nemá efekt na délku přežití pacientů ani na zmírnění neurologického deficitu [19], ačkoli ně­kte­ré studie uvádějí, že kombinace chemoterapie a radioterapie prodlužuje přežití pacientů [11,20]. Vzhledem k předpokládanému primárnímu zdroji ISCM v colon sigmoideum byly u našeho pacienta provedeny i testy na možnost použití biologické léčby. Na úrovni DNA jsme neprokázali přítomnost aktivačních mutací EGFR1 genu, často nacházených u plicního adenokarcinomu nekuřáků, což jej zcela nevylučuje, nicméně spíše podporuje kolorektální původ nádoru. S ohledem na nepřítomnost mutací genu KRAS měl pacient vysokou pravděpodobnost terapeutického benefitu z podání EGFR1 inhibitorů. Tato biologická léčba však již nebyla aplikována s ohledem na špatný výkonnostní stav pacienta a omezenou průchodnost monoklonálních protilátek do centrálního nervového systému.

Chirurgické odstranění metastázy míchy bývá indikováno stále častěji, a to zejména u pacientů s radiorezistentním primárním tumorem a při vyloučení leptomeningeální diseminace nádoru [12,21]. V dostupné literatuře je do začátku roku 2008 prezentováno celkem 71 případů chirurgické léčby [9,12,22–40]. Totální resekce byla preferována v 68 % (48 pacientů) a subtotální v 32 % (23 pacientů).

Zlepšení neurologického stavu po operaci nastalo v 56 % (40 pacientů), beze změny zůstal neurologický stav v 35 % (25 pacientů) a zhoršil se v 9 % (6 pacientů). Doba přežití je přibližně dvojnásobná ve srovnání s neoperační terapií. U pacientů konzervativně léčených je v průměru pět měsíců a chirurgicky řešených 9,4 měsíců [17,34].

Závěr

Ve vybraných případech ISCM je doporučeno radikální chirurgické odstranění, a to zvláště u pacientů s potenciálně radiorezistentní metastázou, jak tomu může být u metastázy adenokarcinomu tlustého střeva.

Cílem chirurgické léčby ISCM je dekomprese funkční nervové tkáně a histologické ověření původu nádoru.

MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.

Neurochirurgická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e‑mail: lumir.hrabalek@seznam.cz

Přijato k recenzi: 16. 6. 2008

Přijato do tisku: 27. 8. 2008