Analýza souboru pa­cientů s kraniocerebrálním poraněním léčených na Pracovišti dětské medicíny FN Brno v období let 2000–2007

Souhrn

Cílem práce je analýza souboru dětských pa­cientů léčených pro kraniocerebrální poranění z pohledu délky hospitalizace, výskytu neurologické symptomatologie a výsledného klinického stavu s odstupem jednoho roku od úrazu. Soubor je tvořen 346 dětskými pa­cienty do věku 18 let, léčenými na Pracovišti dětské medicíny FN Brno v období I/2000–XII/2007, a je rozdělen do pěti věkových skupin. Autorka zaznamenávala etiologii, typ poranění a podíl polytraumat podle věku a pohlaví. U pa­cientů ve věku 2–14 let byla zaznamenána nejlepší úprava neurologického deficitu do normy, a to u více než 50 % pa­cientů, u nichž byl neurologický deficit přítomen při přijetí. Dobrý klinický výsledek s odstupem jednoho roku od úrazu (GOS 5 a 4) vykazuje více než 80 % pa­cientů ze všech věkových skupin, kromě nejmladších dětí do dvou let věku. Celková průměrná úmrtnost v souboru (10,4 %) se pohybuje na dolní hranici v literatuře uváděného rozmezí. Průměrná doba hospitalizace na ARO/JIP byla nejdelší (12 dní) u nejmladší skupiny do dvou let věku a nejkratší (šest dní) u 7–14letých pa­cientů. Nejdelší celkovou dobu hospitalizace vykazovala skupina pa­cientů ve věku 15–18 let (24 dní). Soubor dětí s kraniocerebrálním poraněním vykazoval větší zastoupení dívek, než uvádí dostupné literární údaje. Též úmrtnost u dívek odpovídala úmrtnosti chlapců. V souhlase s literaturou je dobrý výsledný kli­nický stav u více než 80 % pa­cientů.

Klíčová slova:
kraniocerebrální poranění – dětský věk – Glasgow Coma Scale – Glasgow Outcome Scale – neurologický deficit – doba hospitalizace

Úvod

Kraniocerebrální poranění (KCP) jsou v dětském věku ve svých důsledcích pro společnost závažnější než poranění u dospělých. U těžkého kraniocerebrálního poranění v dětském věku lze předpokládat negativní ovlivnění dalšího vývoje a poškození jak fyzického růstu, tak psychických a mentálních schopností.

Ročně je na Pracovišti dětské medicíny FN Brno v rámci působnosti dětského traumatologického centra s mezinárodní certifikací ISO 9001/2000 ošetřeno na 7 000 úrazů dětí, z toho asi 40 případů ročně tvoří nejzávažnější z nich – poranění mozku. Na léčbě těchto kraniocerebrálních poranění se podílí neurochirurgické oddělení, které je nedílnou součástí traumatologického centra.

Materiál a metodika

Od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2007 bylo na Pracovišti dětské medicíny FN Brno léčeno 346 pa­cientů s poraněním mozku, z toho bylo 207 chlapců (59,8 %) a 139 dívek (40,2 %), 2 532 pa­cientů s komocí mozku, z toho 1 475 chlapců (58,2 %) a 1 057 dívek (41,8 %), a 347 pa­cientů s prostou frakturou lebky, z toho 217 chlapců (62,5 %) a 130 dívek (37,5 %), tab. 1. Rozložení úrazů v jednotlivých letech přehledně zobrazuje graf 1. Pacienti byli hospitalizováni na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace a na JIP nebo neurochirurgickém oddělení Kliniky dětské chirurgie, traumatologie a ortopedie FN Brno.

U dětských pa­cientů je známa závislost typu poranění na věku, proto byl soubor pa­cientů rozdělen do pěti věkových skupin, a to na děti do 2 let věku, děti od 2 do 6 let, od 7 do 10 let, od 11 do 14 let a dospívající pa­cienty od 15 do 18 let věku (graf 2).

Další podrobná analýza se týká 346 pa­cientů s intrakraniálním poraněním léčených na Pracovišti dětské medicíny FN Brno od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2007. U všech pa­cientů s kraniocerebrálním poraněním (tedy vyjma komocí mozku a prostých fraktur kalvy) bylo provedeno vstupní neurologické vyšetření, RTG lbi a CT vyšetření mozku. Prvotní léčba a monitorování pa­cienta byly prováděny na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace nebo na JIP Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie (KDCHOT), následná péče probíhala na neurochirurgickém standardním oddělení KDCHOT. Rozložení kraniocerebrálních poranění podle pohlaví v jednotlivých věkových skupinách za období let 2000–2007 ukazuje přehledně graf 3.

U těchto pa­cientů byla zjišťována etiologie úrazu v jednotlivých věkových skupinách i s ohledem na pohlaví dítěte. Do etiologické podskupiny „upadnutí“ byly zařazeny pády při chůzi, při hře, pády z postele, přebalovacího pultu, pády na schodech aj. Podskupinu „pád za jízdy“ tvoří úrazy na kole, koloběžce, kolečkových bruslích či skateboardu, při sáňkování, lyžování, bobování nebo pády na snowboardu. Také jsou zde zařazeny pády z koně nebo traktoru. Do kategorie „pád z výšky“ jsou zařazeny pády z okna, ze skály, ze stromu, střechy nebo zídky. „Autonehody“ obsahují úrazy v dopravě, kdy je zraněné dítě členem posádky vozidla, a „sražení dopravním prostředkem“ představuje poranění dítěte jako chodce nebo cyklisty. Etiologická podskupina „úder předměty“ zahrnuje úrazy, při nichž je hlava dítěte poraněna padajícím předmětem (např. kamenem, brankou, dřevěným polenem, kovovou tyčí, televizním přijímačem), nebo je při hře zasažena např. větví, kamenem atd. Dále sem patří kopnutí do hlavy motykou, koněm, nohou nebo úder holí. „Náraz hlavou do pevné překážky“ tvoří úrazy, při kterých dítě narazí při běhu nebo jízdě hlavou do zdi, stromu, stojícího auta, sloupu nebo doma do stolu, dveří či skříně. V dalších podskupinách jsou zahrnuta porodní traumata mozku, syndrom týraného dítěte a bodné, sečné a střelné poranění, pokousání psem. Rozdělení poranění do jednotlivých etiologických podskupin podle věkových skupin a pohlaví je zobrazeno v tab. 2.

Pacienti s poraněním mozku jsou dopraveni na Pracoviště dětské medicíny FN Brno leteckou nebo pozemní záchrannou službou. Vstupní Glasgow Coma Scale (GCS) při přijetí do traumatologického centra podle jednotlivých věkových skupin a pohlaví přehledně znázorňuje graf č. 4.

Všichni pa­cienti ze souboru podstoupili vstupní RTG lebky a CT vyšetření mozku. Traumatický subdurální hematom (SDH) se vyskytl v 53 případech (15,3 %), z toho u 31 chlapců a 22 dívek, epidurální hematom (EH) jsme diag­nostikovali u 121 dětí (35,0 %), z toho u 75 chlapců a 46 dívek, traumatické subarachnoideální krvácení (SAK) utrpělo 111 pa­cientů (32,1 %), z toho 67 chlapců a 44 dívek, a hemocefalus 17 dětí (4,9 %), z toho 10 chlapců a 7 dívek. Kontuzi mozku jsme zaznamenali celkem u 161 pa­cientů (46,5 %), z toho u 89 chlapců a 72 dívek. Traumatický edém mozku postihl 130 dětí ze souboru (37,6 %), z toho 71 chlapců a 59 dívek. S diagnózou „difuzní axonální poranění“ jsme léčili 57 pa­cientů (16,5 %), z toho 32 chlapců a 25 dívek. Impresivní frakturu lebky utrpělo 55 pa­cientů (15,9 %), z toho 36 chlapců a 19 dívek a frakturu baze lební celkem 104 dětí ze souboru (30,0 %), z toho 67 chlapců a 37 dívek. Přehled diagnóz podle pohlaví v jednotlivých věkových skupinách ukazuje názorně tab. 3.

Poranění mozku se ve sledovaném souboru vyskytovala převážně jako monotrauma, v menším počtu také jako součást polytraumat. Ve věkové skupině 0–2 roky se poranění mozku jako součást polytraumatu vyskytlo v pěti případech (13,8 %) a ve věkové skupině 2–6 let v 15 případech (19,5 %). U 7–10letých pa­cientů bylo poranění mozku sdruženo s polytraumatem ve 28 případech (29,5 %) a u 11–14letých též ve 28 případech (32,9 %). Ve věkové skupině 15–18 let jsme zaznamenali 20 případů (37,7 %) poranění mozku s polytraumatem.

Výsledky

Ve sledovaném souboru pa­cientů byl analyzován počet úrazů, etiologie a druh poranění a rozdíly v závislosti na věku a pohlaví. Byla sledována průměrná doba hospitalizace na ARO nebo JIP, průměrná celková doba hospitalizace a výsledky byly srovnávány v jednotlivých věkových skupinách. Dalším sledovaným kritériem byla přítomnost ložiskových neurologických příznaků při přijetí a propuštění pa­cientů a neurologický stav pa­cientů s odstupem jednoho roku od úrazu hodnocený dle Glasgow Outcome Scale (GOS), opět v jednotlivých věkových skupinách.

Průměrná doba hospitalizace na ARO//JIP zaokrouhlená na dny byla zaznamenána shodná u věkových skupin 7–10 let a 11–14 let, a to šest dní. U věkové skupiny 0–2 roky byla průměrná doba hospitalizace na ARO a JIP 12 dní, u věkové skupiny 2–6 let sedm dní a skupiny 15–18letých pa­cientů devět dní. Průměrná celková doba hospitalizace byla u věkové skupiny 0–2 roky 21 dní, u 2–6letých dětí 19 dní, 7–10letí pa­cienti byli hospitalizováni v průměru 22 dní, 11–14letí 20 dní a 15–18letí 24 dní. Ložiskový neurologický deficit vykazovalo při přijetí 15 a při propuštění 10 pa­cientů z věkové skupiny 0–2 roky, z věkové skupiny 2–6letých to bylo 29 dětí při přijetí a jen 16 dětí při propuštění a u skupiny 7–10letých mělo 47 dětí ložiskový neurologický nález při přijetí a pouze 23 při propuštění. Z 37 pa­cientů s neurologickým deficitem v době přijetí z věkové skupiny 11–14letých mělo přetrvávající ložiskový nález při propuštění 18 pa­cientů a ve věkové skupině 15–18letých přetrvával neurologický deficit při propuštění u 14 z 23 pa­cientů, u nichž byla ložisková symptomatologie zaznamenána v době přijetí. Z výsledků vyplývá, že u věkových skupin pa­cientů v rozmezí 2–14 let je přítomen ložiskový neurologický nález při propuštění jen asi u poloviny pa­cientů ve srovnání s přítomností neurologické ložiskové symptomatologie při přijetí (graf 5).

Ve skupině nejmladších, 0–2letých, a ve skupině 15–18letých, tedy již téměř dospělých pa­cientů, je vymizení ložiskových neurologických příznaků od přijetí do propuštění pa­cienta zaznamenáno v menším počtu případů.

Po propuštění jsou pa­cienti s kraniocerebrálním poraněním (KCP) dále dispenzarizováni na neurochirurgické ambulanci, a bylo tedy možné zaznamenat jejich klinický stav s odstupem jednoho roku od úrazu. Nejrozšířenější metodou vyhodnocení výsledků léčby pa­cientů po kraniocerebrálním poranění je Glasgow Outcome Score (GOS) se škálou 1–5.

Ve věkové skupině 0–2 roky vykazovalo dobrý výsledek (GOS 5) 20 pa­cientů (55,6 %), střední postižení (GOS 4) šest dětí (16,6 %), těžké postižení (GOS 3) dva pa­cienti (5,6 %), vegetativní stav (GOS 2) jeden pa­cient (2,8 %) a sedm pa­cientů (19,4 %) zemřelo (GOS 1). Ve věkové skupině 2–6 let jsme zaznamenali druhou nejvyšší úmrtnost, devět dětí (11,7 %) GOS 1, jeden pa­cient (1,3 %) z této věkové kategorie byl ve vegetativním stavu, dva pa­cienti (2,6 %) vykazovali těžké a osm pa­cientů (10,4 %) střední postižení a 57 pa­cientů (74,0 %) mělo po roce dobrý výsledek. Ve věkové kategorii 7–10 let vykazovala převážná většina dobrý výsledek, 70 pa­cientů (73,7 %) GOS 5, 11 pa­cientů (11,6 %) střední a šest pa­cientů (6,3 %) těžké postižení, dvě děti (2,1 %) zůstaly ve vegetativním stavu a šest dětí (6,3%) na následky KCP zemřelo. Podobné výsledky vykazuje věková skupina 11–14letých pa­cientů: 60 pa­cientů (70,6 %) s GOS 5, střední postižení u 10 dětí (11,8 %) a těžké postižení u pěti dětí (5,9 %), dva pa­cienti (2,4 %) ve vegetativním stavu a osm pa­cientů (9,3 %) zemřelo. V nejstarší věkové kategorii 15–18 let skončilo 34 pa­cientů (64,2 %) s dobrým výsledkem, 11 pa­cientů (20,8 %) se středním a jeden pa­cient (1,9 %) s těžkým postižením, jeden pa­cient (1,9 %) přetrvává po roce ve vegetativním stavu a šest pa­cientů (11,2 %) zemřelo. Výsledky přehledně udává tab. 4.

Z uvedených výsledků za období I/2000–XII/2007 vyplývá průměrná celková 10,4% úmrtnost. Nejvyšší úmrtnost v analyzovaném souboru vykazují nejmladší věkové kategorie dětí do 6 let věku (tab. 5).

Diskuze

Kraniocerebrální poranění nezávisle na věku postihují častěji mužskou část populace. V dětském věku je v literatuře popisováno rozmezí poměru počtu KCP u chlapců a dívek od 1,3 : 1 do 2,2 : 1 [1–3]. V našem souboru byl zaznamenán poměr počtu KCP u chlapců a dívek 1,5 : 1. U dospělých je tento poměr ještě výraznější, a sice 2–2,8 : 1 v neprospěch většího počtu KCP u mužů. [4].

Incidence dětských poranění hlavy a mozku se různí také v závislosti na věku. Kraus et al uvádějí, že u chlapců má incidence poranění hlavy s věkem vzrůstající tendenci, kdežto u dívek incidence KCP s věkem klesá [3]. V našem souboru souhlasně klesá u dívek s věkem počet poranění mozku od 10. roku věku. Ve věkové skupině do 2 let věku a 7–10 let nacházíme menší rozdíly v počtu poraněných dětí podle pohlaví, největší rozdíl vykazuje věková skupina 11–14 let. Menší celkový počet poranění ve skupině 15–18letých pa­cientů je možné vysvětlit tím, že tito téměř dospělí pa­cienti mohou být kromě dětské nemocnice hospitalizováni též na neurochirurgických pracovištích pro dospělé.

Dvě nejčastější příčiny KCP jsou pády a dopravní nehody, zejména u dětí do čtyř let věku [5]. Podle údajů The Royal Society for the Prevention of Accidents z roku 2006 u mladších jedinců převažují pády v domácím prostředí. U věkové skupiny 0–4 roky dochází nejčastěji k úrazům doma. Úrazy v domácnosti jsou nejčastěji v obývacím pokoji, ale závažnější úrazy se stávají nejvíce v kuchyni nebo na schodech. Nejčastěji dochází k úrazům dětí v pozdním odpoledni nebo časně navečer, v létě, o prázdninách nebo o víkendu. Starší děti se nejčastěji poraní na hlavě v souvislosti s dopravní nehodou. V našem souboru bylo nejvíce dětí sražených dopravním prostředkem z věkové skupiny 7–10 let a pouze v této skupině dokonce početně převažují dívky nad chlapci. Podíl na dětských poraněních hlavy má velmi pravděpodobně i týrání dětí, a to hlavně u městské populace, i když ve statistikách se vyskytují zřídka [6]. Ve sledovaném souboru KCP za osmileté období bylo prokázáno pouze sedm případů týraných dětí, což je číslo nižší, než bychom ve skutečnosti předpokládali (a které zřejmě plně neodráží skutečnost).

U dětí je obecně lepší prognóza následků obdobných poranění než u dospělých, což je dáno plasticitou a adaptabilitou dětského organizmu. Všeobecně akceptovatelné jsou údaje o úmrtnosti 10–25 % a dobré prognóze ve více než 60 % případů. U závažnějších poranění hlavy může přetrvávat neurologický deficit, zhoršení psychomotorického vývoje, což je spojeno s obtížnou sociální adaptací. Prognóza závisí na tíži poranění, přítomnosti fokální léze, trvání kómatu a hodnotách ICP (Intracranial Pressure, nitrolební tlak). Vigilní kóma se vyskytuje u 1 až 2 % dětských pa­cientů s KCP. Trvá-li kóma dobu kratší než tři měsíce, je šance na úpravu až 90% [7]. Až 90 % dětí mladších 15 let se uzdraví do tří let od úrazu hlavy a mozku do klinického stavu GOS 5 nebo 4 [8]. Průměrná úmrtnost u dětí s poraněním hlavy je udávána mezi 9 až 38 %. Akutní subdurální hematomy mívají nejvyšší mortalitu (83 %), zatímco impresivní zlomeniny lební s kortikální lacerací mozku menší než 2 % [8]. Úmrtnost v našem souboru je nejvyšší v nejmladší skupině do dvou let věku (19,4 %), pouze 6,5% úmrtnost byla zaznamenána u 7–10letých pa­cientů a průměrná hodnota pro všechny věkové skupiny činí 10,4 %, což je ve srovnání s literárními údaji uspokojivé. Překvapivý je však poměr chlapců a dívek. Zatímco Frankowski [9] uvádí čtyřnásobnou úmrtnost u chlapců, v našem souboru zemřelo v období I/2000–XII/2007 v důsledku KCP 18 chlapců a 18 dívek.

Závěr

Rozbor souboru dětských kraniocerebrálních poranění za osmileté období ukazuje srovnatelné léčebné postupy, klinický průběh a následky KCP s dostupnými literárními údaji. V souladu s tímto zjištěním byl zaznamenán dobrý výsledek nebo střední postižení u více než 80 % pa­cientů ze všech věkových skupin, kromě nejmladších dětí do dvou let věku. 10,4% úmrtnost se pohybuje na dolní hranici v literatuře uváděného rozmezí. Překvapivý je poměr výskytu KCP chlapci verzus dívky 1,5 : 1, úmrtnost byla stejná u dívek i chlapců.

Management diagnosticko-léčebného postupu u dětských pa­cientů s kraniocerebrálním poraněním používaný v dané spádové oblasti je v souladu s doporučeními České lékařské společnosti J. E. Purkyně a zahrnuje aktuální trendy v léčbě KCP u dětí dle Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents z roku 2003 [10].

Dítě, kterému je po poranění hlavy poskytnuta adekvátní a úspěšná léčba, se v podstatě zdravé vrací do života, může dokončit svá studia a plnohodnotně se zapojit do pracovního procesu. Náklady na akutní i chronickou léčbu, rehabilitaci a speciální výukový program mohou být velmi vysoké, ale v případě úspěchu jsou v konečném důsledku pro společnost přínosem.

MUDr. Eva Brichtová, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie

Pracoviště dětské medicíny FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: brichtovae@seznam.cz

Přijato k recenzi: 12. 3. 2008

Přijato do tisku: 26. 5. 2008