Zprávy z kongresu EULAR 2015

Systémový lupus erythematodes a Sjögrenův syndrom

(M. Olejárová)

U systémového lupusu (SLE) a příbuzných onemocnění byla prezentována celá řada nových poznatků v oblasti bazálního výzkumu a nových terapeutických prostředků, zaznělo též několik přehledných přednášek, z nichž zaujala komplexní přednáška D. Choubeyho (Ann Rheum Dis2015;74 (Suppl2): 5), věnovaná úloze estrogenů v patogenezi autoimunitních (AI) chorob. Je známo, že estrogeny zvyšují riziko AI onemocnění. Hormon 17β – estradiol, jenž mimo jiné stimuluje maturaci a diferenciaci B buněk, má dva receptory (ER-α, ER-β). V patogenezi autoimunit se uplatňuje především receptor ER-α, jehož mRNA a protein jsou zvýšeně exprimovány v periferních mononukleárních buňkách u SLE oproti kontrolám. Jedná se o nukleární receptor s přímou vazbou na genové promotory. Působí jako kofaktor ostatních transkripčních faktorů a jeho cílovými geny jsou BCL2, BAFF, AID a IRF 5. Jejich zvýšená produkce stimuluje expresi IFNα/β a pozitivní zpětnou vazbou zvyšuje dále expresi ER-α na B buňkách.

Problematika fertility a těhotenství u autoimunitních onemocnění stojí již dlouhodobě v popředí pozornosti odborné revmatologické společnosti a na kongresu EULAR byla poprvé prezentována doporučení pro plánování a vedení těhotenství, asistovanou reprodukci a menopauzu u žen se SLE a antifosfolipidovým syndromem (APS) (L. Andreolli et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 101). U každé fertilní ženy s diagnostikovaným SLE či APS by měla být provedena stratifikace rizika pro budoucí těhotenství, přičemž negativními faktory jsou vysoká aktivita SLE, proběhlá trombóza a některé sérologické markery (hladiny složek C3,C4 komplementu, pozitivita anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La a antifosfolipidových autoprotilátek. Při volbě antikoncepce je nezbytně nutné přihlédnout ke stávající aktivitě nemoci a riziku trombózy. Nemoc sama o sobě riziko fertility nesnižuje, ale mohou ji snížit některá imunosupresiva; u fertilních pacientek léčených alkylačními preparáty se proto doporučuje profylaktické podání gonadotropin releasing hormonu (GnRH). Asistovaná reprodukce je v principu možná, ale pouze u neaktivní nemoci. U pacientek s pozitivním antifosfolipidovými protilátkami se doporučuje antiagregační nebo antikoagulační terapie, popř. oboje. Po úspěšné koncepci sledujeme v průběhu těhotenství aktivitu, sérologické markery a renální funkce pacientky. Sledování plodu probíhá podobně jako u vysoce rizikové gravidity, v týdnu 24–27 se provádí dopplerovské vyšetření k detekci placentární insuficience a u plodů matek s pozitivními anti-Ro a anti-La protilátkami pak fetální echokardiografie. Při imunosupresivní terapii pacientek, jež těhotenství plánují, se doporučují léky, které jsou v těhotenství bezpečné a lze je v indikovaných případech užít i během gravidity. Jedná se o hydroxychlorochin, azathioprin, cyklosporin A, tacrolimus a intravenózní imunoglobuliny. Tyto léky proto v těhotenství nevysazujeme, abychom zabránili exacerbaci lupusu, k němuž často ve druhém trimestru dochází.

V menopauze je možné hormonální substituční terapii k ovlivnění těžkých vazomotorických projevů indikovat pouze u stabilizované choroby, jinak se její užití u těchto nemocných nedoporučuje. Pozornost je také třeba věnovat screeningu malignit, zejména důsledné prevenci a terapii Ca cervixu u imunosuprimovaných. Očkování proti HPV je možné, jeho indikace jsou stejné jako v běžné populaci, ale je možné je provést pouze u stabilizované nebo neaktivní nemoci.

Nové prostředky biologické léčby u SLE přibývají ve srovnání s revmatoidní artritidou (RA) velmi pomalu. M. Petri a kol. (Ann Rheum Dis2015;74 (Suppl2): 336) referovali výsledky klinické studie s blisibimodem, inhibitorem aktivity B buněk, ve které hodnotili vliv terapie na aktivitu nemoci i subjektivní obtíže a parametry hodnocené pacientem (n = 547). Jednalo se o randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studii fáze 2b, v níž byl blisimod užit, v několika dávkovacích schématech (100 mg týdně, 200 mg týdně nebo 200 mg 1x za 4 týdny). Nejúčinnější bylo dávkování 200 mg týdně, jež vedlo k významnému poklesu aktivity SLE i výraznému zlepšení subjektivních obtíží, včetně únavy, jež bývá v klinické praxi velmi špatně ovlivnitelná.

Zajímavým terapeutickým pokusem byla inhibice interferonu gama monoklonální protilátkou (AMG 811) u lupusové nefritidy třídy III–IV, ve které byla protilátka (nebo placebo) přidávána k terapii mykofenolátem mofetilem nebo azathioprinem. Žádný efekt ve srovnání s placebem však na ­klinické ani sérologické projevy SLE pozorován nebyl (D. Martin, et al., Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): 337).

Desetileté zkušenosti s terapeutickou B buněčnou deplecí u SLE referovali M.Y. Yousof, et al. (Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): 338), Předložili výsledky retrospektivní analýzy celkem 406 pacientů se SLE, léčených rituximabem ve standardním dávkování. U pacientů s možnou přítomností protilékových protilátek (infuzní reakce, nedostatečná odpověď, n = 82) byl následně indikován desenzibiliační režim nebo terapie novým, anto-CD20 lékem – ocrelizumabem (2x 1000 mg i.v.). Po prvním cyklu bylo 8 pacientů (10 %) rezistentních k terapii, z nichž 3 byli léčeni dále stejně, 5 pacientů bylo převedeno na jinou terapii. Po druhém cyklu bylo rezistentních dalších 9 pacientů (15 %), z nichž 3 byli úspěšně léčeni ocrelizumabem, 6 opakovaným podáním rituximabu. Autoři dospěli k závěru, že při primární i sekundární rezistenci nevede opakování terapie k lepší účinnosti, lepší volbou by mohl být ocrelizumab.

Velmi překvapivé výsledky o vlivu kouření na rozvoj Sjögrenova syndromu (SjS) předložili švédští autoři (E. Theander, et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 101). Provedli prospektivní populační studii a zachytili celkem 63 pacientů, převážně ženy (92 %), a zjistili, že kouření, na rozdíl od RA a dalších autoimunitních onemocnění, významně snižovalo riziko rozvoje SjS (OR 0,26). Nejvyšší riziko vzniku SjS však bylo u ex-kuřáků. Jejich riziko oproti nekuřákům bylo čtyřnásobné, oproti aktivním kuřákům dokonce osminásobné (OR = 8,1 vs. kuřáci, OR = 4,1 vs. nekuřáci).

Systémová sklerodermie

(M. Tomčík)

V oblasti bazálního a klinického výzkumu u systémové sklerodermie (SSc) bylo prezentováno několik zajímavých prací formou přednášek nebo posterů. Jedním z nejdůležitějších sdělení byla nepochybně přednáška profesorky Kowal-Bielecka o návrhu nových doporučení EULAR pro léčbu systémové sklerodermie (Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): 90). Cílem pracovní skupiny EULAR sestávající z 30 odborníků z Evropy a USA, 2 pacien­tů z pacientské organizace FESCA, klinického epidemiologa a 3 pomocníků pro systematickou literární rešerši bylo zrevidovat poslední doporučení EULAR publikovaná v roku 2009 (celkem 14 bodů) s ohledem na nové terapeutické možnosti u SSc a navrhnout nová doporučení pro léčbu SSc (celkem 16 bodů) pomocí standardního přístupu Delphi a za účasti center EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group), která vytipovala pro systematickou literární rešerši 46 otázek zabývajících se 26 různými terapeutickými postupy. V návrhu nových doporučení (EULAR 2015) zůstalo zachováno původní členění do 6 skupin klinických manifestací SSc z původních doporučení EULAR 2009: 1. Raynaudův fenomén, 2. digitální ulcerace, 3. plicní arteriální hypertenze, 4. kožní a plicní intersticiální postižení, 5. sklerodermická renální krize a 6. gastrointestinální postižení. U doporučené léčby pro Raynaudův fenomén přibyly k preparátům uváděným v r. 2009 (kalciové blokátory – např. dihydropiridin; i.v. prostacyklin iloprost nebo další i.v. prostanoidy) inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5i, např. sildenafil, tadalafil) a inhibi­tor selektivního vychytávání serotoninu (SSRI) fluoxetin. K původně doporučované (2009) léčbě digitálních ulcerací (i.v. iloprost/ prostanoidy; duální antagonista endotelinových receptorů (ERA) bosentan) přibyly inhibitory PDE-5. Z léčby plicní arteriální hypertenze (PAH) doporučované v 2009 byl ze skupiny ERA (bosentan, sitaxentan) vyřazen sitaxentan, který byl stažen z trhu pro své hepatotoxické účinky, a přidán ambrisentan (selektivní antagonista endotelinového receptoru A) a macicentan (duální antagonista endotelinových receptorů s lepší tkáňovou penetrací, delší blokádou endotelinových receptorů a nižší hepatotoxicitou než má bosentan). Dále u PAH přibyl k PDE-5 inhibitoru sildenafilu nově tadalafil a k  i.v. prostacyklinu epoprostenolu přibyla další prostacyklinová analoga (iloprost a treprostinil). Posledním novým lékem u PAH je stimulátor solubilní guanylátcyklázy (sGC) riociguat, jenž byl nedávno schválen FDA (Food and Drug Administration) pro léčbu chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) a plicní arteriální hypertenze (PAH) a je v současnosti zkoumán v klinických hodnoceních u pacientů se SSc s primárním cílem zlepšení plicních funkcí a kožního skóre. Léčba kožního (methotrexát) a plicního intersticiálního postižení (cyklofosfamid) doporučovaná v 2009 byla obohacena o možnost autologní transplantace kostní dřeně. V posledních dvou skupinách nenastaly žádné změny: Pro léčbu sklerodermické renální krize zůstávají doporučeny inhibitory angtiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a steroidy a pro léčbu gastrointestinálního postižení jsou nadále doporučovány inhibitory protonové pumpy (PPI), prokinetika a v indikovaných případech antibiotika.

Dalším zajímavým příspěvkem byla přednáška s názvem „Protilátky proti RNA polymeráze III u pacientů se systémovou sklerodermií: multicentrická EUSTAR studie“ (Ann Rheum Dis2015; 74 (Suppl2): 88). Jelikož většina dosavadních prací o prevalenci protilátek proti RNA polymeráze III (RNAP) vycházela z jednotlivých center a většinou prezentovala nízké počty pacientů s pozitivitou RNAP protilátek, cílem této studie bylo zanalyzovat velkou kohortu pacientů s rozdílným geografickým a etnickým původem pomocí multicentrické databáze EUSTAR, ve které bylo v době studie registrovaných 11 399 pacientů se SSc. Tato studie sestávala ze dvou částí:

1. V první části byli vyčleněni jen ti pacienti, u kterých byly aspoň jednou v průběhu jejich sledování vyšetřeny protilátky RNAP (n = 4986), z čeho mělo 3,5 % (n = 223) anti-RNAP + aspoň v jednom měření a 4763 pacientů bylo anti-RNAP negativních. Pozitivita RNAP byla statisticky významně častěji nalezena u mužského pohlaví, u difuzního kožního postižení (dcSSc), fibrózy přítomné na rentgenovém snímku plic, u renální krize a kloubních kontraktur. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly ve vtahu k rase, věku na začátku onemocnění, trvání nemoci, délce sledování nebo dalším parametrům zaznamenaným v databázi.
2. V druhé části byla centra EUSTAR požádána o účast ve studií případů a kontrol a zúčastněná centra (n = 10) pak vyplnila dodatečný dotazník zaměřený na progresi kožního postižení, přítomnost gastrických antrálních vaskulárních ektazií (GAVE) a malignit. Malignity diagnostikované 6 měsíců před až 12 měsíců po začátku systémové sklerodermie byly považovány za malignity „synchronní s nástupem SSc“. Centra pak dodala stejný počet kontrolních SSc pacientů s negativními RNAP protilátkami (n = 137), kteří měli stejné pohlaví, typ kožního postižení (limitované/difuzní) a trvání nemoci. U pacientů s pozitivitou RNAP protilátek byl nalezen trend k vyššímu maximu dosaženého modifikovaného Rodnanova kožního skóre (mRSS), které hodnotí rozsah a závažnost kožního postižení. RNAP + pacienti měli kratší interval od začátku onemocnění (definovaného jako první symptom SSc jiný než Raynaudův fenomén) po dosažení maximálního mRSS, vyšší prevalenci GAVE a malignit (jak obecně, tak malignit „synchronních s nástupem SSc“ – konkrétně solidních tumorů).

Závěrem autoři této práce zdůrazňují význam detekce RNAP protilátek jako užitečného nástroje pro stratifikaci pacientů se SSc a identifikace podskupiny s určitým klinickým obrazem: s rychlou progresí kožního postižení, GAVE a zvýšeným rizikem malignit synchronních s nástupem SSc. Pozitivita RNAP protilátek by měla vést k adekvátní úpravě monitorace a sledování těchto pacientů.

Za zmínku určitě stojí i dvě přednášky se slibnými výsledky bezpečnosti a účinnosti tocilizumabu (TCZ, anti-IL-6R) a antagonistu receptoru 1 pro kyselinu lysofosfatidovou (LPA1R) v randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických hodnoceních fáze 2. Associate Prof. Khanna přednesl výsledky prvně zmíněné studie FASSCINATE (Ann Rheum Dis2015; 74 (Suppl 2): 87) se subkutánním tocilizumabem (162 mg s.c. á 1 týden) u aktivních pacientů se SSc (tj. splnili kritéria ACR 1980 pro SSc, ≤ 5 let trvání nemoci, mRSS 15–40, elevace reaktantů akutní fáze). Randomizováno bylo 87 pacientů (43 TCZ, 44 placebo), dvojitě zaslepená fáze probíhala prvních 48 týdnů, poté dostávali všichni účastníci v otevřené fázi TCZ. Studie vychází z četných prací na in vitro, in vivo i ex vivo úrovni prokazujících významnou roli interleukinu 6 (IL-6) u SSc. Primárním cílem byla průměrná změna mRSS v týdnu 24 proti týdnu 0 a sekundárním cílem byla průměrná změna mRSS, pacientských dotazníků (HAQ-DI, pacientem hodnocená celková aktivita pomocí vizuální analogové škály (VAS), skóre únavy FASCIT) a FVC (forsírovaná vitální kapacita) v týdnu 48 proti týdnu 0. Primární ani sekundární cíle nebyly v této studii naplněny: byl však nalezen trend většího poklesu mRSS ve skupině s TCZ oproti placebu ve srovnání s týdnem 0 v týdnu 24 (-3,92 vs. -1,22, p = 0,09) i v týdnu 48 (-6,33 vs. -2,77, p = 0,06). Bylo pozorováno numericky výraznější zlepšení parametrů ve zmíněných pacientských dotaznících u pacientů s TCZ, které však nedosáhlo statistickou významnost. V týdnu 48 byl u menšího počtu pacientů s TCZ než pacientů s placebem pozorován absolutní procentuální pokles FVC (57 % vs. 84 %) nebo procentuální pokles FVC o ≥10 % (10 % vs. 23%). Výskyt nežádoucích účinků a závažných nežádoucích účinků v týdnu 48 byl srovnatelný v obou skupinách. Došlo k 1 úmrtí ve skupině s placebem a k 3 úmrtím ve skupině s TCZ, která neměla souvislost se studijní medikací až na 1 případ fatální pneumonie u pacienta s TCZ.

Prof. Allanore přednesl výsledky druhé zmíněné studie s perorálním antagonistou LPA1R (Ann Rheum Dis2015; 74 (Suppl2): 172). LPA1 je lipidový mediátor, který indukuje diferenciaci myofibroblastů a dle četných studií má významnou roli u všech základních patogenetických procesů SSc: fibrózy, vaskulopatie i zánětu. V této menší krátké studii (tzv. „proof of concept study“) bylo randomizováno 32 pacientů s difuzním kožním postižením (dcSSc), s trváním nemoci ≤ 3 let, mRSS ≥ 15, kteří dostávali prvních 8 týdnů dvojitě zaslepeně studijní medikaci anebo placebo a v dalších 16 týdnech v otevřené fází pouze studijní medikaci. Primárním cílem byla bezpečnost a sekundárními cíli byla změna mRNA exprese biomarkerů kožního postižení v kožních biopsiích, změna mRSS a HAQ-DI. Ve dvojitě zaslepené části studie byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný v obou skupinách. V otevřené části studie došlo k přerušení studijní medikace pro zhoršení digitálních ulcerací u jednoho pacienta a pro progresi dušnosti rovněž u jednoho pacienta. Z hlášených nežádoucích účinků studijní medikace byly mezi častějšími cefalea (17 %), nauzea (10 %), artralgie (10 %) a únava (10 %). Byl pozorován trend výraznější změny mRSS v týdnu 8 proti týdnu 0 u skupiny s antagonistou LPA1R proti placebu (-4 vs. -1). Na konci otevřené fáze (týden 24) dosáhlo až 78 % pa­cientů zlepšení mRSS o ≥ 5 jednotek (tj. minimální signifikantní klinické zlepšení) a u 71 % pacientů bylo pozorováno navíc i zlepšení o ≥ 25 % oproti týdnu 0. Dále byl nalezen trend k výraznějšímu zlepšení HAQ-DI u skupiny s aktivní látkou v týdnu 8. Analýza biomarkerů z kožních biopsií v týdnu 8 potvrdila utlumení exprese cílových genů dráhy LPA1, avšak nenalezla signifikantní změny v expresi zvolených genetických biomarkerů kožního postižení. Závěrem autoři shrnuli, že zkoumaný antagonista LPA1R byl dobře tolerovaný a vedl ke slibnému zlepšení kožního postižení, které bude ovšem nutno nejprve potvrdit na větší kohortě v randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických hodnoceních.

Vaskulitidy

(R. Bečvář)

V sekcích věnovaných vaskulitidám byla prezentována řada zajímavých ústních sdělení a další příspěvky ve formě posterů. Italští autoři pod vedením G. Restucci přednesli sdělení s názvem „Frekvence a prediktory relapsů u pacientů s biopticky prokázanou obrovskobuněčnou arteriitidou“ (Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): 160). Vycházeli ze skutečnosti, že u obrovskobuněčné arteriitidy (OBA) se vyskytují relapsy a recidivy u 40–48 % pacientů a že dlouhodobá léčba glukokortikoidy je spojena s vysokým rizikem vedlejších nežádoucích účinků. Cílem jejich práce bylo zjistit frekvenci a prediktory relapsů ve velké kohortě pacientů s biopticky prokázanou OBA v jednom centru.

Do studie byli zařazeni všichni pacienti s diagnózou OBA, která byla biopticky prokázána v letech 1986 až 2007. Byli zařazeni nemocní s dobou sledování delší než 6 měsíců. Patolog se zkušeností s vaskulitidami zhodnotil všechny bioptické vzorky temporálních tepen. Retrospektivně byly zaznamenány demografické, klinické a laboratorní údaje na počátku a při všech návštěvách. Relaps byl definován jako recidiva symptomů se vzestupem zánětlivých ukazatelů během snižování nebo po vysazení glukokortikoidů. Do studie bylo zařazeno celkem 159 nemocných, kdy medián sledování činil 80 měsíců.

U 35,8 % pacientů se objevil relaps během sledovaného období. Nejčastější první relaps byl pod obrazem polymyalgia rheumatica (44 %), cefaley (37 %) a u jednoho pacienta došlo ke ztrátě zraku. Průměrná dávka prednisonu v době prvního relapsu činila 6,3 mg denně. Pomocí univariační analýzy byly vypočteny tyto prediktory relapsu: hladina hemoglobinu při stanovení diagnózy (p = 0,037), horečka (p = 0,029), nález obrovských buněk v histologickém obraze z biopsie spánkové tepny (p = 0,031), akutní trombóza spánkové tepny (p = 0,003) a histologicky prokázaný mírný a aktivní zánět podle semikvantitativní škály. U pacientů s relapsem byla zaznamenána významně vyšší celková délka léčby kortikosteroidy a kumulativní dávka prednisonu ve srovnání se skupinou bez relapsu (p = 0,001). Multivariační analýza ukázala stejné nezávislé prediktory relapsu jako univariační kromě horečky a dávek kortikosteroidů.

Závěrem autoři konstatovali, že tyto výsledky potvrdily vysokou frekvenci relapsů u pacientů s biopticky prokázanou OBA. Hladina hemoglobinu při stanovení diagnózy, závažnost zánětu a přítomnost akutní trombózy v histologickém nálezu z biopsie spánkové tepny jsou nezávislé prediktory relapsů.

Jiná italská skupina pod vedením E. Tombettiho se zabývala hodnocením aktivity vaskulitid velkých cév. Prezentovali sdělení pod názvem „Nový na MRI založený longitudinální skórovací systém postižení tepen u vaskulitid velkých cév“ (Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): 518). Vycházeli z faktu, že zástava progrese změn je stále velmi obtížný léčebný cíl u vaskulitid velkých cév, že neexistuje ani definice progrese, ani obecně uznávaná metoda hodnocení poškození tepen. I když je u Takayasuovy arteriitidy (TAK) obtížné rozlišení aktivity nemoci od nevratného poškození tkání, současné ukazatele poškození postrádají zobrazovací data. Mimo vaskulitid velkých cév jediné validizované kvantitativní metody k hodnocení poškození tepen jsou indexy NASCET a ECST určené pro hodnocení aterosklerotických změn na karotidách. Cílem této studie bylo vytvořit objektivní, obecně použitelný skórovací systém hodnocení poškození tepen založený na MRI pro TAK a OBA postihující velké tepny. Je známo, že výchozí systém NASCET vyžaduje pouze intraluminální data a má výhodu v široké dostupnosti v rutinní klinické praxi a vyžaduje méně času než sekvenční vyšetření stěny tepny. Nevýhodou je spíše, že popisuje hemodynamické změny, kdežto u vaskulitid velkých cév dochází ke ztluštění stěny bez odchylek lumen. Proto byl systém NASCET upraven takto:

1. Definice základní skupiny vyšetřovaných arterií, kdy celkové skóre vznikne součtem skóre jednotlivých tepen.
2. Měření referenčního průměru každé tepny v rovině považované za „nepostiženou“.
3. Zařazení délky stenotického úseku do algoritmu, které bylo hodnoceno ve 4 stupních.
4. Hodnocení aneuryzmat ve 3 stupních, podobně jako stenóz podle procentuálního zvětšení průměru a délky postiženého úseku.

Byly vyšetřeny tyto tepny: ascendentní aorta, aortální oblouk, hrudní aorta, břišní aorta, brachiocefalické tepny, axilární tepny, podklíčkové tepny, společné karotidy, vertebrální tepny, renální tepny, ilické tepny, celiakální tepna, horní mesenterická tepna.

Bylo vyšetřeno 60 pacientů s TAK nebo OBA postihující velké tepny, kteří měli progresi nebo zlepšení podle hodnocení radiologa. Byla provedena průřezová a longitudinální analýza dvěma nezávislými pozorovateli. Následovalo vyhodnocení variability mezi vyšetřujícími a výpočet senzitivity skóre k rozlišení pacientů se stabilním nebo progresivním cévním postižením. I když toto hodnocení bylo časově náročnější než konvenční hodnocení, výzkumníci získali počáteční dojem, že je nový index přesnější. Bylo zhodnoceno 41 skenů u 21 pacientů. Postižení tepen bylo klasifikováno jako typ IIa u 2, IIb 1, III 1 a V u 17 pacientů. Medián cévního skóre byl 16 (rozsah 7–48). Analýza skupiny s typem V ukázala nemocné s minimálním a extenzivním postižením tepen (medián 24, rozsah 9–42), dokazující přesnost indexu. 12 skenů bylo hodnoceno jako stabilní, 6 zlepšených a 2 zhoršené. To korelovalo se změnami cévního skóre 5 pro zlepšené skeny, 0 pro stabilní skeny a 7,5 pro zhoršené (p < 0,001 stabilní versus zlepšené a 0,022 stabilní versus progrese).

Autoři došli k závěrům, že předběžná data ukazují, že tato metoda přesně hodnotí poškození tepen a odráží jeho vývoj v čase. Tento nový index se může stát důležitým klinickým ukazatelem onemocnění velkých tepen. V budoucnu možná bude vhodné ho zařadit mezi klinické indexy poškození u vaskulitid velkých cév a také k ukazatelům v nových klinických hodnoceních.

Spondyloartritidy

(L. Šedová)

V tomto roce bylo prezentováno P. Mandlem v rámci satelitního sympozia „Clinical advancements in axial SpA: Imaging modalities in AxSpA: a clearer view?“ první doporučení EULAR pro použití zobrazovacích metod u spondyloartritid (SpA).

Na vytvoření těchto doporučení se podílelo celkem 21 expertů z jedenácti států (revmatologové, radiologové, metodologové). Hodnocenýmí zobrazovacími metodami byl RTG, ultrazvuk, magnetická rezonance (MR), denzitometrie (DXA), pozitronová emisní tomografie (PET), jednofotonová emisní CT (SPECT) a scintigrafie.

Zdrojem dat byly databáze MEDLINE a EMBASE a bylo zvoleno 12 otázek. Prvních 10 otázek se týká diagnózy, sledování a prediktivní role zobrazovací metody. Jedenáctá otázka se zabývala detekcí spinálních fraktur a dvanáctá detekcí osteoporózy. Bylo analyzováno celkem 7 550 prací a 158 z nich vybráno k další analýze. Klasicky se hodnotila síla doporučení (na vizuální analogové škále od 0 do 10) a úroveň evidence (I–IV).

Doporučení 1 – diagnóza axiální spondyloartritidy (axSpA). Na prvním místě je ke zjištění sakroiliitidy v rámci SpA doporučen RTG sakroiliakálních kloubů. V některých případech (mladí pacienti, krátké trvání symptomů) je prvním alternativním vyšetřením MR. MR SI kloubů se doporučuje, pokud diagnóza axSpA je nadále velmi suspektní, ale nemůže být stanovena na podkladě klinických příznaků a RTG, přičemž za pozitivní nález na sakroiliakálních (SI) kloubech se považují aktivní zánětlivé léze (edém kostní dřeně), které musí být přítomny v počtu minimálně dvou nebo jedné na dvou za sebou následujících řezech, dále pak strukturální léze jako jsou eroze, kostní novotvorba, sklerotizace a tuková infiltrace.

Pro diagnózu axSpA není MR doporučena obecně.

Jiné zobrazovací metody nejsou obecně doporučeny. V případě negativního nálezu strukturálních změn na RTG snímku SI kloubů a pokud nelze provést MR, může doplňkové informace přinést CT vyšetření (síla doporučení 9,5/ úroveň evidence III).

Doporučení 2 – diagnóza periferní spondyloartritidy (pSpA). Při podezření na pSpA je vhodné použít USG a MR k detekci periferní entezitidy, artritidy, tenosynovitidy, případně burzitidy ­(­9,4/ III).

Doporučení 3 – monitorování aktivity axSpA. K vyšetření a monitorování aktivity axSpA lze použit MR SI nebo páteře, jako zdroj další informace ke klinickému a biochemickému vyšetření. Rozhodnutí o event. opakování MR je dáno klinickým obrazem a jeho vývojem. Obecně postačí STIR sekvence bez kontrastu (9,2/ Ib).

Doporučení 4 – monitorování strukturálních změn axSpA. RTG vyšetření SI kloubů a páteře poslouží k dlouhodobému monitorování poškození, především kostní novotvorby. Nemá se provádět častěji než jednou za 2 roky. MR může přinést další informace (9,3/ IIb).

Doporučení 5 – monitorování aktivity pSpA. Při monitorování aktivity pSpA může doplňkové informace ke klinickému a biochemickému vyšetření přinést USG a MR především při detekci synovitidy a entezitidy. Rozhodnutí o případném opakování USG/ MR je dáno vývojem klinického obrazu. Vysokorozlišovací USG a barevný Doppler postačí k ozřejmění zánětu bez nutnosti kontrastu (9,3/ Ib).

Doporučení 6 – monitorování strukturálních změn pSpA. Je-li dle kliniky třeba monitorovat strukturální změny u pSpA, pak je doporučeno použití RTG, které by nemělo být provedeno častěji než jednou za 2 roky. USG a MR mohou být zdrojem doplňkových informací (8,9/ III).

Doporučení 7 – predikce průběhu/závažnosti axSpA. U ankylozující spondylitidy (AS), nikoli však u neradiografické SpA se k detekci syndesmofytů (které mají prediktivní hodnotu pro další strukturální změny) doporučuje vstupní RTG bederní a krční páteře. Predikovat vývoj nových syndesmofytů může i MR při nálezu zánětu předního obratlového rohu či tukových lézí (9,0/ Ib).

Doporučení 8 – predikce účinnosti léčby axSpA. U AS může zvýšená aktivita na MR ve smyslu rozsáhlého edému kostní dřeně především na páteři být prediktivní pro dobrou odpověď na anti TNF léčbu. Tento nález společně s klinikou a CRP může být nápomocný při rozhodování o zahájení biologické léčby (8,9/ Ib).

Doporučení 9 – fraktura obratle. Při podezření na frakturu obratle je RTG metodou volby. Při negativitě RTG se doporučuje CT. MR jako další zobrazovací metoda může přinést informace o stavu měkkých tkání (9,3/ IV).

Doporučení 10 – osteoporóza. U axSpA bez radiologické přítomnosti syndesmofytů v oblasti bederní páteře, lze hodnotit přítomnost osteoporózy pomocí denzitometrie kyčle a páteře v předozadní projekci. Při přítomnosti syndesmofytů by se měla hodnotit DXA kyčle a bočního snímku bederní páteře ev. kvantitativního CT (9,4/ III).

Očekává se, že tato doporučení budou praktická a cenná pro denní praxi revmatologů, radiologů i praktických lékařů.