Diskrepance stagingové a peroperační klasifikace endometriózy pánve dle #Enzian 2021

Souhrn

Cíl: Cílem práce je komparace rozsahu ovariální formy endometriózy diagnostikované v rámci předoperačního stagingu s následným peroperačním nálezem. Definice pozorovaných diskrepancí dle klasifikace #Enzian 2021. Soubor a metodika: Soubor zahrnuje 62 pacientek v reprodukčním věku s předoperačním nálezem ovariálního endometriomu. Pacientky byly rozděleny dle klasifikace #Enzian 2021 do podskupin (O1, O2 + O3) s unilaterálním a bilaterální nálezem. Hodnocena byla procentuální shoda předoperačních a peroperačních nálezů. Výsledky: V hodnocení ovariálního postižení vykazuje ultrazvuková diagnostika předoperačního nálezu téměř 100% shodu s nálezem na vaječnících během operace. Periadnexální adheze byly předoperačně predikovány pouze v polovině případů. Rozdíl v lateralitě byl potvrzen při T3 postižení v podskupině O2 + O3. Při bilaterálním postižení je nález přítomnosti adhezí 3. stupně dvojnásobný. V souboru byla pozorována asociace ovariální formy endometriózy (O2–O3) s hlubokou infiltrující endometriózou malé pánve v 50 %. Závěr: Ovariální forma endometriózy je asociována s výskytem dalších ložisek endometriózy v malé pánvi. V práci bylo potvrzeno, že předoperační staging rozsah postižení malé pánve endometriózou podhodnocuje. Při operačním řešení ovariální formy endometriózy je nutno očekávat rozsáhlý adhezivní proces.

Klíčová slova:

endometriom – stagingová klasifikace – #Enzian 2021 – diskrepance – ovariální forma endometriózy

Úvod

Ultrazvukový nález endometriomů vaječníků je jedním z ukazatelů probíhajícího procesu endometriózy malé pánve. Ke stanovení diagnózy endometriózy vedou typické subjektivní potíže pacientky: chronická pelvialgie, dysmenorea, dyspareunie, dyschezie, dysurie a jiné katameniální potíže. V objektivizaci nálezu endometriózy malé pánve dominuje ultrasonografie a gynekologické vyšetření. Ovariální forma endometriózy je jen výjimečně pozorována izolovaně. Ve většině případů je spojena s adhezivním procesem v malé pánvi a s hlubokouinfiltrující formou endometriózy [1–3].

Cíl

Cílem práce je srovnání rozsahu ovariální formy endometriózy diagnostikované v rámci předoperačního stagingu s následným peroperačním nálezem. Pozorované diskrepance v nálezu před výkonem a během něj jsou definovány dle klasifikace #Enzian 2021 [4].

Soubor pacientek

Soubor zahrnuje 62 pacientek v reprodukčním věku operovaných v Centru pro léčbu endometriózy Nemocnice Znojmo, p. o., v letech 2021–2022 s předoperačním nálezem ovariálního endometriomu. Pacientky byly rozděleny dle klasifikace #Enzian 2021 do podskupin (O1, O2 + O3). Unilaterální nález celkem 47 pacientek (O1: n = 10, 21 %; O2 + O3: n = 37, 79 %). Bilaterální nález celkem 15 pacientek (O1: n = 1, 7 %; O2 + O3: n = 14, 93 %).

Metodika

Retrospektivní analýza dat. Vstupním kritériem byl unilaterální nebo bilaterální nález endometriomu vaječníků v předoperačním stagingu.

Předoperační staging zahrnoval vaginální gynekologické vyšetření v zrcadlech, palpační vaginální a rektovaginální vyšetření, standardní transvaginální ultrasonografické vyšetření malé pánve (TVUS), ultrasonografické vyšetření ledvin, cystoskopii, rektoskopické vyšetření, kolonoskopii, event. doplnění vyšetření břicha magnetickou rezonancí (MR).

Definitivní klasifikace rozsahu postižení malé pánve endometriózou (E) dle #Enzian 2021 byla určena na základě laparoskopické peroperační vizualizace malé pánve, doplněné peroperačním rektovaginálním vyšetřením pochvy, rektovaginálního (RV) septa a rekta. Materiál byl zaslán k histologické verifikaci. Následně proběhlo komparativní zhodnocení předoperačního a peroperačního stagingu dle klasifikace #Enzian 2021 a zhodnocení výsledků.

Metodika předoperačního stagingu

Vaginální gynekologické vyšetření v zrcadlech se zaměřením na oblast zadní poševní klenby. Aspekce polypózních výrůstků, charakteristických promodrávajících endometroidních podslizničních ložisek nebo objemného tumoru prorůstajícího do pochvy, který může lehce krvácet a bývá bolestivý.

Palpačním vaginálním vyšetřením dělohy se určuje velikost dělohy a její uložení (sinistro-/dextropozici dělohy) a případnou bolestivost. Přítomnost hmatné indurace, bolestivé rezistence při palpaci zadní a přední poševní klenby. Vyšetření sakrouterinních (SU) vazů sledující bolestivé trigger pointy. Elevace děložního čípku způsobuje napnutí SU vazů – bolestivost manévru svědčí o jejich postižení. Palpační vyšetření adnexálních oblastí (bolestivost, zvětšení).

Při rektovaginálním palpačním vyšetření je hodnocena oblast RV septa, prorůstání uzlů do rekta, postižení parametrií. Při podezření na postižení v oblasti RV septa následuje rektoskopické vyšetření proktologem a při suspekci na postižení střeva je doplněna kolonoskopie a MR břicha.

Transvaginálním ultrasonografickým vyšetřením byla měřena velikost dělohy (cm), její pozice, torze, verze, flexe, je hodnoceno myometrium a známky adenomyózy (zvětšena děloha, asymetrie přední a zadní stěny, intramyometrální lakuny – pseudocysty). Popis nálezu na adnexech – měření velikosti endometriomů ovarií (cm), sledování laterality postižení, sliding adnex a známky kissing ovaries, podezření na saktosalpingy. Dále je hodnoceno rozvinutí přední a zadní poševní klenby. Popis oblasti močového měchýře (MM) – přítomnost endometriomů vezikouterinní (VU) pliky a prorůstání do MM.

Ultrasonografické vyšetření ledvin popisuje případnou dilataci kalichopánvičkového systému (KPS) – dilatace > 1 cm jako predikce hluboké infiltrující endometriózy (DIE – deep infiltrating endometriosis) v oblasti ureterů. Při podezření na postižení oblasti MM je urologem provedeno cystoskopické vyšetření s biopsií.

Klasifikace dle #Enzian 2021 v předoperačním stagingu

Hodnocení P – postižení peritonea v rámci stagingu nelze předoperačně posoudit.

Hodnocení O – u ovariálního postižení je klasifikována skupina O1 odpovídající úhrnnému nálezu velikosti endometriomu do 3 cm a skupina O2 + O3, ve které byl úhrnný nález velikosti endometriomu > 3 cm.

Hodnocení T – pro hodnocení periadnexálních adhezí je sledována pouze jejich přítomnost, nebo nepřítomnost, nezahrnuje se stupeň postižení.

Hodnocení ABC – postižení RV septa a pochvy (A), oblasti SU vazů (B), stěny rekta (C) ve 3 stupních:

• A: A1 < 1 cm, A2 1–3 cm, A3 > 3 cm;
• B: B1 < 1 cm, B2 1–3 cm, B3 > 3 cm;
• C: C1 < 1 cm, C2 1–3 cm, C3 > 3 cm.

Hodnocení FA – posouzena přítomnost, nebo nepřítomnost známek adenomyózy.

Hodnocení FU, FB, FI – předoperačně vyjádřené podezření na přítomnost, nebo nepřítomnost postižení v daných oblastech – ureterů, močového měchýře a střeva.

Metodika peroperačního stagingu

Na peritoneu je nález typických lézí (klasická černá/modročerná/černohnědá ložiska) a ostatních atypických ložisek (červená, bílá, cystická ložiska, žlutavé nálety, cirkulární peritoneální léze).

Velikost ovariálních endometriomů se měří porovnáním s předozadním rozměrem dělohy, který známe ze vstupního ultrasonografického vyšetření, nebo pomocí velikosti laparoskopických nástrojů.

V oblasti adnex je pozorována adheze adnex k pánevní stěně, fixace adnex do ovariální fossy, k zadní děložní stěně a SU vazům, event. kompletní obliterace cavum Douglasi.

Nález adenomyózy je zhodnocen vizualizací dělohy – zvětšená prosáklá děloha, měkké konzistence, na povrchu se zvýrazněnou cévní kresbou.

Postižení RV septa, pochvy, oblastí SU vazů a stěny rekta je posouzeno vizualizací – na základě pohyblivosti peritonea v místě ložiska proti spodině, rozlišení povrchových a hlubokých lézí DIE. Definitivní určení následnou adheziolýzou a preparací jednotlivých kompartmentů, exstirpací endometriomů SU vazů, RV septa, pochvy, případným shavingem rekta nebo jeho resekcí.

 

 

Postižení ureterů posuzujeme při ureterolýze – odlišení adhezivního procesu od nálezu E ve stěně ureterů s následnou resekcí a plastikou, potvrzeno histologickou verifikací.

Postižení MM diagnostikujeme pomocí cystoskopie, laparoskopickým výkonem při preparaci VU pliky a při exstirpaci endometriomů MM.

Nález na střevě hodnotíme vizualizací a palpačně – jizevnaté, vtažené, namodralé ložisko, tuhé konzistence. Histologicky je potvrzeno v případě provedení resekce střeva.

Klasifikace dle #Enzian 2021 peroperačně

Hodnocení P – rozdělení postižení peritonea do třech stupňů: P1 < 3 cm, P2 3–7 cm, P3 rozsah postižení > 7 cm.

Hodnocení O – zhodnocení ovariálního postižení a rozdělení dle velikosti endometriomu < 3 cm na skupinu O1 a endometriom > 3 cm ve skupině O2 + O3.

Hodnocení T – zařazení periadnexálních adhezí do 3 stupňů: T1 (adheze adnex k stěně pánevní), T2 (adheze adnex k pánevní stěně a děloze) a T3 (adheze adnex k pánevní stěně, děloze, ke střevu a SU vazům).

 

 

Hodnocení ABC – postižení RV septa a pochvy (A), oblasti SU vazů (B), stěny rekta (C) ve 3 stupních:

• A: A1 < 1 cm, A2 1–3 cm, A3 > 3 cm;
• B: B1 < 1 cm, B2 1–3 cm, B3 > 3 cm;
• C: C1 < 1 cm, C2 1–3 cm, C3 > 3 cm.

Hodnocení FA – zhodnocení přítomnosti/nepřítomnosti adenomyózy.

Hodnocení FU, FB, FI – potvrzená přítomnost/nepřítomnost postižení ureterů, močového měchýře a střeva.

Výsledky

Hodnocení P

Postižení peritonea endometriózou nelze předoperačně posoudit. Peroperačně pozorujeme postižení peritonea jakéhokoli stupně ve všech podskupinách (O1 bilat. – pouze jedna pacientka). V podskupině O2 + O3 bylo postižení peritonea rozsahu P2 přítomno v 1/3 případů při unilaterálním nálezu endometriomu a v 1/2 případů při bilaterálním postižení (tab. 1).

Hodnocení O

Vzhledem k přesnosti UZ měření bylo předoperační zhodnocení ovariálního postižení v téměř 100% shodě s peroperačním nálezem (tab. 2).

Hodnocení T

Předoperačně jsou periadnexální adheze predikovány v polovině případů. U bilaterálního postižení O2 + O3 byl odhad přesnější (77 % předoperačně, 100 % peroperačně). Rozdíl v lateralitě byl detekován hlavně při T3 postižení v podskupině O2 + O3. Při bilaterálním postižení je nález přítomnosti adhezí 3. stupně dvojnásobný. U unilaterálního ovariálního postižení O2 + O3 byly adheze 3. stupně potvrzeny ve 30 % a u bilaterálního ovariálního postižení O2 + O3 až v 58 % případů (tab. 3).

Hodnocení ABC

V souboru byla ovariální forma E v podskupině O2–O3 v 50 % asociována s DIE malé pánve (ABC 1.–3. stupně). Rozdíl v lateralitě nebyl pozorován. Předoperační detekce byla v obou souborech podhodnocena, nejvýrazněji při hodnocení postižení rektovaginálního septa a pochvy – hodnota A (tab. 4–6).

 

 

 

 

 

 

 

Hodnocení FA

Stanovení adenomyózy ve sledovaném souboru koreluje s předoperačním stagingem, v lateralitě je rozdíl minimální (tab. 7).

Hodnocení FU, FB, FI

Dominantní shoda v předoperačním a peroperačním stagingu byla pozorována v podskupině unilaterární O2 + O3. Vzhledem k nízké incidenci ve sledovaném souboru však nelze hodnotit (tab. 8).

Diskuze

Předoperační klasifikace postižení malé pánve endometriózou má zásadní význam pro plánování rozsahu operačního výkonu. Přestože použití expertního ultrazvuku zlepšuje předoperační staging endometriózy [5–7], je třeba přistupovat k její diagnostice a léčbě z pohledu komplexního klinického obrazu [8]. Ve studii jsme potvrdili, že ovariální forma endometriózy většinou není izolované onemocnění. Je spojena s adhezivním procesem v malé pánvi a s infiltrující formou endometriózy, a to zejména posteriorního kompartmentu [3].

Objektivizaci nálezu pomocí standardních vyšetřovacích metod doplňují cílené anamnestické dotazy na klinické potíže pacientek. Některé anatomické lokace endometriózy doprovází „signální symptomatologie“. Postižení peritonea a malé pánve infiltrující formou endometriózy odpovídá katameniální chronická pelvialgie s dyspareunií. Obraz adenomyózy koresponduje s přítomností dysmenorei a menometroragie. Dysurie a případná hematurie, zvlášť v období menses, indikují na lokaci endometriózy v oblasti vývodných močových cest. Na postižení střeva je třeba myslet u katameniální dyschezie, tenesmů nebo přítomnosti krve ve stolici [9].

Přítomnost endometriózy a její hluboké infiltrující formy je potvrzena u subfertilních pacientek ultrasonograficky ve 21,8 % případů [10,11] a recentní studie potvrzují pokles úspěšnosti in vitro fertilizace u těchto žen [12]. V našem souboru jsme nepotvrdili rozdíl v lateralitě malých endometriomů (O1) a v rozsahu postižení DIE malé pánve. Referované výsledky jsou limitovány velikostí sledovaného souboru. Do O1 podskupiny bylo při unilaterálním postižení zahrnuto deset pacientek a u bilaterálního postižení jedna pacientka.

Predikce resekčního výkonu na rektosigmatu vyžaduje provedení doporučených předoperačních stagingových vyšetření, přičemž není rozdíl v prediktivní hodnotě mezi transvaginálním ultrazvukem a magnetickou rezonancí [13].

Limitem studie je nemožnost zhodnocení incidence některých extragenitálních forem endometriózy (FU, FI, FB) ve sledovaném souboru vzhledem k malému počtu pacientek v těchto podskupinách.

Závěr

Ovariální forma endometriózy je asociována s výskytem dalších ložisek endometriózy v malé pánvi. V případě hodnocení ovariálního postižení vykazuje ultrazvuková diagnostika předoperačního nálezu téměř 100% shodu s nálezem na vaječnících během operace. Periadnexální adheze byly předoperačně predikovány pouze v polovině případů. Rozdíl v lateralitě byl potvrzen při T3 postižení v podskupině O2 + O3. Při bilaterálním postižení je nález přítomnosti adhezí 3. stupně dvojnásobný. V souboru byla pozorována asociace ovariální formy endometriózy (O2–O3) s DIE malé pánve v 50 % případů.

V práci bylo potvrzeno, že předoperační stagingová vyšetření rozsah postižení malé pánve endometriózou podhodnocují. Při operačním řešení ovariální formy endometriózy je nutné očekávat rozsáhlý adhezivní proces.

Doručeno/Submitted: 4. 9. 2023
Přijato/Accepted: 18. 9. 2023

doc. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
hudecek.robert@fnbrno.cz