Zpráva o International Female Care Academy 2015 (IFCA) pořádané Sekcí gynekologické endokrinologie ČGPS

Ve dnech 24. 4. – 25. 4. 2015 proběhl v Praze již 8. ročník konference International Female Care Academy (IFCA). Akce je po pořádána Sekcí gynekologické endokrinologie ČGPS ve spolupráci se Slovenskou společností pro osteoporózu a metabolická kostní onemocnění a předsedové obou sekcí, MUDr. Michael Fanta, Ph.D., a prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., jsou zároveň předsedajícími IFCA. Z této společné odborné záštity vyplývá zaměření konference – osteoporóza žen v perimenopauzálním a postmenopauzálním období a problematika spadající do oblasti gynekologické endokrinologie. Akce je pravidelně pořádána pro asi stovku účastníků. Protože letos nebylo ještě dva a půl měsíce před začátkem jasné, zda budou finanční prostředky k celé organizaci (zajištění konferenčních prostor a zahraničních přednášejících), bylo letos zastoupeno mezi účastníky méně zemí než obvykle. Nejvíce zastoupeni byli účastníci z Rumunska, Polska, Slovenska, Itálie a ČR, a to nejen gynekologická odborná obec, ale i interní endokrinologové, osteologové. Přes zorganizování akce takto na poslední chvíli se podařilo získat tradičně velmi kvalitní přednášející, světově respektované osobnosti v dané oblasti, z nichž většina se účastní IFCA opakovaně.

První blok přednášek, Kostní zdraví žen, zahájil prof. Roman Lorenc z Varšavy, který je členem vědecké rady International Osteoporotic Foundation a bývalým členem předsednictva International Society for Clinical Densitometry. V současnosti působí jako profesor a konzultant na Klinice biochemie, radioimunologie a experimentální medicíny v Children’s Memorial Health Institute ve Varšavě. Ve své přednášce se zaměřil na diagnostické metody a léčbu postmenopauzální osteoporózy. Osteoporóza je poddiagnostikovaná, a tedy v mnohých případech neléčená. Prvním projevem onemocnění je nejčastěji až patologická fraktura. V průběhu života se incidence jednotlivých patologických zlomenin mění. Zejména zlomenina obratle, typická ve věku mezi 60 až 80 lety, je často poddiagnostikovaná a pouze 20 % žen po zlomenině obratle dostane adekvátní léčbu. Léčba osteoporózy je sekundární prevencí další patologické zlomeniny.

V další přednášce prof. Juraj Payer, prezident Slovenské společnosti pro osteoporózu a metabolická kostní onemocnění, přednosta 5. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě, shrnul současná doporučení pro management osteoporózy. Zmínil režimová a podpůrná opatření, zejména se však věnoval farmakologické léčbě. V současnosti se osteoporóza léčí pomocí léků s antiresorpčním účinkem, anabolickým účinkem, nebo stroncium ranelátem, který v sobě oba tyto účinky kombinuje. Zmínil rovněž důležitost suplementace vitaminu D a kalcia. Zajímavostí byl odkaz na práci Melamed a kol., která prokázala závislost mezi nízkou hladinou 25-hydroxyvitaminu D a mortalitou z jakékoli příčiny.

V pořadí třetí přednášku prvního bloku věnoval prof. Gerold Holzer z kliniky ortopedické chirurgie Lékařské univerzity ve Vídni klinickým způsobům diagnostiky osteoporózy. Diagnóza osteoporózy může být stanovena nejen na základě T-skóre, ale také v případě anamnézy zlomeniny kyčle či v případě zlomeniny obratle, proximálního humeru, pánve nebo distálního předloktí v terénu osteopenie nebo pomocí FRAX skóre.

Prof. Heinrich Resch je přednostou Kliniky revmatologie a gastroenterologie v Nemocnici svatého Vincenta ve Vídni a prezidentem rakouské společnosti pro výzkum kostí a minerálů. V poslední přednášce dopoledního bloku zmínil budoucnost léčby osteoporózy. Nadějnými novými preparáty se zdají být Odanacatib, inhibitor kathepsinu v osteoklastech a nový preparát s anabolickým účinkem, Sclerostin. Oba léky jsou ve stadiu klinického testování.

Druhý blok přednášek otevřel spolupředsedající konference dr. Michael Fanta, Ph.D., přehledovou přednáškou věnovanou antikoncepci v období perimenopauzy. S věkem a s klesající funkcí ovarií se fertilita výrazně snižuje, nicméně až 80 % žen ve věku 43 let je schopno otěhotnět a i u žen s hodnotami FSH nad 20 IU/l může docházet k ovulaci. Těhotenství ve vyšším věku je často neplánované a nežádoucí. Při výběru antikoncepce ženám v perimenopauze je potřebné zohlednit rodinnou a osobní anamnézu, sexuální chování ženy, přídatné symptomy (vazomotorické symptomy, projevy hyperandrogenismu, PMS), kardiovaskulární rizika, abúzus (kouření). Samotný věk však není kontraindikací žádné kontracepční metody. Z dostupných dat se zdá, že metody hormonální antikoncepce jsou ve skupině žen nad 40 let pravděpodobně podužívány, přestože přinášejí benefity i v podobě nekontracepčních příznivých účinků specifických právě pro tuto věkovou skupinu (vazomotorické příznaky, nepravidelné krvácení, vliv na kostní mineralizaci). Nelze opomenout ani protektivní vliv antikoncepce na rakovinu vaječníku, endometria a tlustého střeva. V současnosti neopravňují data k preferenci konkrétního přípravku v této věkové skupině uživatelek, ale z dostupných studií je zřejmé, že preferovány by měly být nízkodávkované přípravky (s 15–20 µg etinylestradiolu či s přirozeným estradiolem) v kombinaci s antiandrogenními gestageny, které mají příznivější metabolické působení.

Doc. Daniela Fischerová, Ph.D., přední světová expertka v oblasti ultrazvukové diagnostiky, přednesla příspěvek o diferenciální diagnostice ovariálních tumorů pomocí ultrazvuku, která je nezbytná ke stanovení dalšího (optimálního) managementu a u pacientek s malignitou ovlivňuje jejich přežití. V přednášce názorně na videosekvencích dr. Fischerová prezentovala ultrazvukové nálezy a popsala kritéria hodnocení vycházející ze studie IOTA (International Ovarian Tumour Analysis). Transvaginální ultrazvukové vyšetření je v současnosti nejlepší nástroj v posouzení povahy ovariálních tumorů. Subjektivní hodnocení expertem dosahuje velmi přesných výsledků v diferenciaci ovariálních nádorů (sonohistologie) a při respektování jednoduchých pravidel je možné i méně zkušeným vyšetřujícím. Na základě výsledků studie IOTA byla vypracována jednoduchá pravidla a matematické modely založené na logistické regresi, které jsou snadno použitelné v klinické praxi pro odhad rizika malignity. Standardizovaný přístup k posouzení ultrazvukových nálezů používaním jednotné terminologie je základním klíčem k úspěšnému zařazení predikčních modelů do běžné praxe. Jednoduchá aplikace ke stanovení rizika po zadání vybraných parametrů je dostupná na internetových stránkách http://www.iotagroup.org/ nebo v podobě aplikace pro „chytré“ telefony s operačním systémem android nebo ios.

Druhý den probíhal ve stejném duchu a přednášející pokračovali v maratonu zajímavých témat.

Docent Angelo Cagnacci, Ph.D., vedoucí centra pro antikoncepci a laparoskopického oddělení gynekologicko-porodnického institutu v Modeně a dlouholetý člen výborů Italské společnosti pro antikoncepci a Italské menopauzální společnosti, nás ve své přehledové přednášce seznámil se současnými doporučenými postupy v používání kombinované hormonální antikoncepce v běžné praxi. Při předepisování hormonální antikoncepce je žádoucí zohlednit vlastnosti použitých steroidních molekul. Z hlediska antiandrogenního účinku, který je s výhodou využíván zejména u pacientek s projevy hyperandrogenismu, jsou nejúčinější cyproteron acetát, dienogest a drospirenon. Ostatní progestiny v obvyklých terapeutických dávkách požadovaného antiandrogenního efektu nedosahují. Antiandrogenní progestiny zvyšují SHBG, což je spojené se zvýšením APC rezistence a s mírně zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu. Na druhou stranu neandrogenní progestiny na rozdíl od androgenních nezvyšují inzulinovou rezistenci. Výhodou drospirenonu je jeho antimineralokortikoidní účinek – nezpůsobuje retenci vody a zvýšení krevního tlaku. Vzhledem k inhibici produkce kyseliny arachidonové pomocí chlormadinonacetátu je použití přípravků s jeho obsahem vhodné u pacientek s dysmenoreou, která nereaguje na použití jiných přípravků kombinované hormonální antikoncepce. Přípravky s dienogestem dosahují nejlepšího efektu v potlačení bolestí a zlepšení kvality života u pacientek s endometriózou a také mají velmi pozitivní vliv na kontrolu cyklu a zabraňují nadměrným krevním ztrátám u pacientek se silným menstruačním krvácením. Výběr estrogenní složky je také důležitý. Etinylestradiol je stabilní molekula, která je opakovaně metabolizována v játrech, čímž indukuje zvýšenou produkci jaterních proteinů. Na druhou stranu přirozený estradiol je metabolizován v játrech pouze jednou a neovlivňuje výrazně produkci LDL a HDL, nezpůsobuje zvýšenou produkci SHBG a APC rezistenci a nezpůsobuje zvýšení krevního tlaku. Nevýhodou přirozeného estradiolu může být nedostatečný efekt na kontrolu cyklu, který často vede k nedodržení terapeutického režimu pacientkou. Spolehlivou metodou volby s dobrou compliance je použití vaginálního kroužku.

Profesor Sven Skouby z Kodaně, bývalý prezident Světové menopauzální společnosti a Evropské společnosti pro antikoncepci a reprodukční zdraví, prezident 1. globálního kongresu o kontracepci 2013, systematicky shrnul současné poznatky o menopauze. Klimakterický syndrom postihuje v období menopauzy až tři ze čtyř žen a až u 25 % žen je morbidita závažná, s negativním vlivem na každodenní sociální a pracovní život s výrazným ekonomickým dopadem. Systémová hormonální substituční terapie nabízí ženám trpícím klimakterickými symptomy dostatečnou úlevu a v současné době není k dispozici srovnatelně účinná alternativní léčba, což bylo opakovaně prokázáno v rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných klinických studiích. Nicméně i když důkazy přibývají, stále zůstává otázkou, jak v klinické praxi ovlivňovat zmírnění menopauzálních symptomů a předcházet vzniku dlouhodobých degenerativních komplikací. Dávka a dávkovací režim substituční hormonální terapie musí být individualizován na základě principu co nejnižší účinné dávky ve vztahu k závažnosti symptomů a menopauzálního stáří. Ve většině případů induvidualizovaná preskripce spolu se zlepšením životního stylu zabezpečí dostatečně příznivý efekt na symptomy klimakteria, kvalitu života, sexualitu a osteoporózu. Zejména u žen s časným nástupem menopauzy (méně než 45 let) současná data potvrzují celkový přínos HRT. Dlohodobá systémová HRT by měla být více zvažována u žen s vysokým rizikem vzniku osteoporotických zlomenin, zejména v případech, kdy pro ně alternativní léčba osteoporózy není vhodná nebo není dostatečně účinná. A naopak, urogenitální symptomy mohou být bezpečně a účinně řešeny pomocí dlouhodobé lokální estrogenní terapie.

MUDr. Jana Skoupá, MBA, z databázového centra 1. LF UK, přednesla příspěvek o efektivitě nákladů na léčbu osteoporózy. Vysoká prevalence osteoporózy u žen starších než 50 let a následná morbidita (zlomenina kyčle, 2,7 mil./rok v Evropě) má výrazný ekonomický dopad na společnost (odhadované výdaje v Evropě 36 mld.). Ve své přednášce podrobně rozebrala farmakoekonomiku léčby osteoporózy. Ideální léčba by měla být vysoce účinná a levná.

Poslední blok přednášek uzavřel profesor Jan Štěpán, DrSc., z pražského Revmatologického ústavu, pojednáním o kostní anabolické léčbě osteoporózy. Ve své přednášce představil efektivní možnost terapie osteoporózy pomocí rekombinantní formy parathormonu – látky teriparatid. Na rozdíl od antiresorpční terapie má osteoanabolická léčba za cíl dlouhodobě dosáhnout převahy novotvorby nad odbouráváním kostní hmoty. Toho se dosahuje jednak zvýšením remodelace, při které se resorpční kavity plní větším množstvím kostní hmoty, než jaké bylo odbouráno, jednak navozením modelace, kdy se tvoří nová kostní hmota z prekurzorových buněk osteoblastů na klidovém kostním povrchu. U žen s postmenopauzalní osteoporózou se při léčbě teriparatidem statisticky významně snížilo riziko radiologicky ověřených zlomenin obratlů (o 65 %), klinických zlomenin obratlů (o 90 %) a neobratlových zlomenin (o 35 %, u žen s vysokým rizikem fraktury při dříve prodělané zlomenině o 53 %).

Stejně jako předešlé, i letošní IFCA probíhala ve velmi příjemné a přátelské atmosféře, na níž se jistě podílí opakovaná účast přednášejících a osobní vazby, tak i přetrvávající atraktivita Prahy.

MUDr. Peter Koliba

MUDr. Patrik Šimják

Gynekologicko–porodnická klinika

1. LF UK a VFN