Těhotenství a porod zdravého dítěte komplikované koincidencí heterotopické gravidity po IVF a placenty perkrety s následnou hysterektomií

Souhrn

Heterotopická gravidita (HG) je vzácná koincidence intrauterinní a extrauterinní gravidity s výrazně vyšší prevalencí u těhotenství po in vitro fertilizaci (IVF). Diagnostika HG je obtížná. K její indentifikaci většinou dochází až ve stadiu ruptury a hemoperitonea.

Kazuistika:
35letá sekundigravida po 3. cyklu IVF pro absolutní tubární faktor. Transferována dvě embrya. Došlo k ektopické implantaci druhého embrya v děložním rohu s prudkým zhoršením stavu v 6. týdnu těhotenství pod obrazem hemoperitonea. Provedena byla diagnostická laparoskopie. Následovalo rozhodnutí o laparotomické sutuře zjištěné ruptury děložního rohu. Intrauterinní gravidita byla zachována, porod byl idukován v termínu. Po porodu zdravého novorozence nedošlo ke spontánnímu odloučení placenty. Po manuální lýze následovala děložní hypotonie. Pro podezření na perkretní placentu (PP) byla provedena laparotomická revize s následnou supracervikální abdominální simplexní hysterektomií. Histologicky potvrzena diagnóza PP.

Závěr:
Diagnostika HG je založena na vyhodnocení klinických příznaků, vaginálním ultrazvuku a endoskopii s případnou intervencí. V případě rozvoje hemoperitonea je indikován urgentní chirurgický vstup. Perkretní placenta je komplikací ještě vzácnější. Předchozí poškození myometria zvyšuje riziko jejího výskytu, i když sutura myometria v graviditě a následná abnormální placentace může být i náhodnou koincidencí. Perkretní placenta je život ohrožující komplikace s velkou krevní ztrátou a vyžaduje radikální operační řešení.

Klíčová slova:
heterotopická gravidita, ektopická gravidita, in vitro fertilizace, perkretní placenta.

ÚVOD

Heterotopická gravidita (HG) je velmi vzácná koincidence intrauterinní a extrauterinní gravidity. Vyšší prevalence je popisována u těhotenství vzniklých po in vitro fertilizaci (IVF). Vzhledem k dnes běžnému transferu dvou embryí do dutiny děložní v rámci léčby neplodnosti v IVF programech je možné, že se jedno z embryí implantuje v děloze a druhé ve vejcovodu či v jeho ústí. Tato komplikace se vyskytuje s četností přibližně 1: 25 tisícům – 30 tisícům spontánních intrauterinních těhotenství, v rámci asistované reprodukce se incidence zvyšuje na 0,75–2,9 % [1, 7].

Přesná příčina HG není zcela jasná. Riziko ektopické gravidity signifikantně vzrůstá u pacientek s poškozenými vejcovody, nejčastěji po předcházejícím chirurgickém zákroku – sterilizaci či salpingektomii. Rizikovým faktorem jsou pánevní záněty (salpingitida), endometrióza a předchozí ektopické gravidity [2, 3]. V rámci programu asistované reprodukce může jít o chyby v technice embryotransferu, rizikovým faktorem je též větší počet transferovaných embryí, velké množství média a vysoké hladiny estradiolu před punkcí oocytů [3]. Rizikové faktory pro mnohočetné těhotenství jsou v tomto případě zejména samotná IVF, užití klomifen citrátu a lidských gonadotropinů [2].

Diagnostika HG je obtížná, heterotopická gravidita bývá často odhalena pozdě. Většina kazuistik popisuje indentifikaci heterotopické gravidity až ve stadiu ruptury a hemoperitonea či hemoragického šoku. Zde je potom indikováno okamžité chirurgické řešení. Většinou jde o salpingektomii, nebo resekci či resuturu ruptury děložního rohu [2].

Předcházející operace na děloze je rizikovým faktorem pro abnormální placentární implantaci a invazi do myometria. Mezi faktory související se vznikem abnormální placentární implantace patří kromě předchozí operace na děloze, včetně císařského řezu, také multiparita, vyšší věk matky, placenta previa, kyretáž dělohy v anamnéze či ablace endometria [5].

Naše kazuistika popisuje heterotopickou graviditu po IVF s nutností resekce děložního rohu a následné donošení intrauterinní gravidity. Po porodu plodu následovala komplikace v podobě velké krevní ztráty způsobené placentou perkretou s úplnou penetrací do celé šíře myometria. Pro život ohrožující krvácení bylo nutné provést abdominální hysterektomii. Je otázkou, zda abnormální placentace je náhodnou komplikací, či následkem předcházejícího zásahu na děloze.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Vdaná 35letá pacientka byla přijata do programu asistované reprodukce v Centru asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky MU a FN Brno. Indikací k IVF byla sekundární sterilita, způsobená absolutním tubárním faktorem po oboustranné salpingektomii pro opakovanou extrauterinní graviditu. Pacientka měla v anamnéze chronické pelvialgie, léčbu endometriózy a Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom.

V rámci programu umělého oplození absolvovala 3. cyklus asistované reprodukce metodou IVF s transferem dvou embryí; 25. den po embryotransferu (ET) byla pacientka přijata k hospitalizaci pro bolesti v podbřišku a krvácení z rodidel. Během hospitalizace došlo k postupnému ústupu krvácení a bolestí při klidovém režimu, analgetické terapii a gestagenní podpoře. Čtvrtý den hospitalizace došlo k opětnému zhoršení stavu, pacientka udávala náhle vzniklou bolest břicha vystřelující do zad, nauzeu, dušnost, zvracela, po celou dobu hospitalizace byla afebrilní.

Vaginální sonografie: 29. den po ET byly v děloze detekovány dva gestační váčky, srdeční akce byla u obou přítomná. Okolí děložní a cavum Douglasi bez patologického nálezu.

Laboratoř: Biochemická vyšetření v normě, CRP 1, Leukocyty 16 x 10⁹, další hodnoty krevního obrazu a koagulace odpovídaly normě, hCG 61 301 IU, E2 7,156 nmol/l, progesteron 192 nmol/l.

Vzhledem k charakteru obtíží a po konzultaci s chirurgem byla pacientka přeložena na Chirurgickou kliniku FN Brno. Zde při opakovaném sonografickém vyšetření břicha byla zjištěna volná tekutina v břiše, došlo k poklesu hodnot krevního obrazu a krevního tlaku. Téhož dne byla indikována akutní operační revize, provedeno gynekologické konzilium a gynekolog s chirurgem provedli diagnostickou laparoskopii. Detekována ruptura dělohy v oblasti pravého děložního rohu, která byla nepřehledná, a proto byla indikována konverze na laparotomii. Vysloveno podezření na heterotopickou graviditu, volán a konzultován přednosta kliniky.

Vzhledem k anamnéze klientky se zájmem o zachování fertility bylo rozhodnuto postupovat konzervativně. Vzhledem ke kornuálnímu defektu indikována resekce se suturou děložního rohu ve dvou vrstvách, zachování intrauterinní gravidity a intenzivní sledování pacientky.

Kontrolní pooperační sonografie detekuje v děloze jeden gestační váček s plodem, který podle CRL odpovídal devátému týdnu gravidity. Okolí plodového vejce bez hematomu, adnexální krajina oboustranně klidná. Po 12 dnech hospitalizace pacientka odchází do ambulantního ošetřování.

Následný průběh mezi 10. a 40. týdnem těhotenství byl fyziologický. Ve 40. týdnu gravidity byla pacientka přijata k plánované indukci porodu. Porod byl indukován oxytocinem, bez komplikací. Pacientka porodila spontánně záhlavím zdravý plod ženského pohlaví o hmotnosti 2960 g a délky 49 cm.

Po porodu novorozence nedošlo ke spontánnímu odloučení placenty. Proto byla nejprve provedena manuální lýze placenty, která byla vybavena po částech. Po instrumentální revizi přetrvává dilatace děložní dutiny. Vzhledem ke krevní ztrátě, klinickým a laboratorním známkám diseminované intravaskulární koagulace (fibrinogen 0,67 g/l, AT III<10, protrombinový čas 3,71 INR, apTTs 138 s) a klinickému zhoršení koagulace byla pacientka přeložena na ARO, kde pokračovala intenzivní substituce krevními deriváty a transfuzními přípravky. Zde byl stav laboratorně stabilizován. Pokračuje však děložní hypotonie a silné krvácení z dělohy. Pro opakovanou děložní hypotonii nereagující na konzervativní terapii a podezření na dehiscenci v místě původní sutury ruptury děložního rohu byla provedena laparotomická revize.

Abdominální sonografie: Děložní dutina dilatována do šířky 60 mm anisoechogenním obsahem, nelze vyloučit defekt v oblasti pravého rohu v místě předchozí resekce a sutury. V oblasti pravého děložního rohu hypoechogenní okrsek zasahující přes celou sílu svaloviny dělohy šíře 20 mm, volná tekutina není patrná.

Peroperačně zjištěno hemoperitoneum, Couvelairova děloha sahající čtyři prsty nad pupek. V místě levých adnex byl patrný hematom velikosti 5x6 cm, dále byl detekován inkompletní defekt krytý perimetriem na zadní děložní stěně při fundu, v místě předchozí sutury děložního rohu. Pro podezření na vrostlou placentu byla provedena abdominální simplexní hysterektomie. Makroskopicky a později histologicky byla potvrzena diagnóza perkretní placenty. Celková krevní ztráta včetně porodu činila 4000 ml. Pacientka byla týden po provedené operaci propuštěna do domácí péče.

DISKUSE

Heterotopická gravidita je závažným gynekologickým problémem. V dnešní době se může častěji vyskytovat v souvislosti s těhotenstvími vzniklými po IVF/ET. Diagnostika heterotopické gravidity je v řadě případů obtížná. Nejčastější subjektivní obtíže, se kterými pacientka přichází, jsou bolesti v podbřišku, vaginální krvácení a nauzea.

Heterotopická gravidita bývá často odhalena pozdě z více důvodů. V případě prosté ektopické gravidity napovídá odlišná dynamika růstu sérových hodnot beta hCG, což neplatí v případě heterotopické gravidity kvůli existujícímu intaktnímu intrauterinnímu těhotenství. Stejně tak při sonografickém vyšetření v průběhu incipientní gravidity při patrném intrauterinním těhotenství nevznikne podezření na další ektopicky uloženou graviditu [4, 8]. Pokud nastanou obtíže, mohou být klinické i sonografické příznaky shodné se symptomy hyperstimulačního syndromu, ruptury ovariální cysty či torze hyperstimulovaných adnex [2, 4].

Diagnóza je zpravidla určena až ve fázi ruptury děložního rohu či vejcovodu. Náhle vzniká prudká bolest v podbřišku, dostavuje se pocit slabosti a mdloby. Může dojít až k hemoragickému šoku s kardiopulmonální dekompenzací, poklesem tlaku, tachykardií a nitkovitým pulzem. Zde většinou následuje akutní chirurgický vstup – diagnostická laparoskopie s eventuálním provedením jednostranné salpingektomie, či jako v naší kazuistice resekce a sutura postiženého děložního rohu.

V této situaci je nelehké rozhodování, zda zachovat intrauterinní graviditu, zda vystavit pacientku možnému riziku děložní ruptury a život ohrožujícího krvácení ve vyšším stadiu těhotenství, či při provést hysterektomii, a tím znemožnit dokončení reprodukčních plánů.

Pacientka v naší kazuistice měla jedno zdravé dítě, byla po několikanásobném neúspěšném IVF. Po konzultaci přednosty kliniky bylo peroperačně rozhodnuto o zachování intrauterinní gravidity. Tím bylo umožněno úspěšné donošení intrauterinní gravidity po sutuře děložního rohu. Po porodu plodu však následovala komplikace v podobě masivního děložního krvácení způsobeného abnormální placentací – perkretní placentou. Tato komplikace je velmi vzácná, riziko jejího výskytu zvyšuje předchozí poškození myometria. Tím by mohl být zásah v oblasti děložního fundu při resekci a sutuře děložního rohu s ektopicky uloženou graviditou. Mezi faktory související se vznikem abnormální placentace patří dále multiparita, vyšší věk matky, placenta praevia a kyretáž dělohy – ablace endometria v anamnéze. Abnormální invaze placenty je spojována s nepřítomností jak decidua basalis, tak Nitabuchovy vrstvy [5]. Nejdůležitějším faktorem se však stává předchozí operace na děloze včetně císařského řezu [5, 6]. Tento faktor by mohl mít souvislost s výskytem perkretní placenty po zásahu do děložního myometria v našem případě.

Sutura myometria v graviditě a následné široké prorůstání placenty může být však i náhodnou koincidencí. Tato koincidence je výskytem zcela ojedinělým a neexistuje žádná studie, která by se zabývala vztahem mezi heterotopickou graviditou, nutností operačního zásahu a zvýšením rizika abnormální implantace placenty. Mnoho pacientek s placentou vrostlou do děložní stěny (placenta akreta nebo perkreta) ztratí při porodu více než 3000 ml krve. Klinické postupy a chirurgická terapie by se proto měly zaměřit na prevenci a léčbu obtížně zvladatelného krvácení. Vznikne-li před porodem podezření na abnormální placentaci, měla by být další péče plánována ideálně v centru, které má k dispozici potřebné vybavení a multidisciplinární přístup [5]. Léčba perkretní placenty je ve většině případů, tak jako v našem, chirurgická a téměř výhradně spočívá v abdominální hysterektomii [9].

ZÁVĚR

Současný výskyt abnormální placentace a heterotopické gravidity je velmi vzácný. S nástupem metod umělého oplodnění a embryotransferu vzrostl počet ektopických a heterotopických gravidit. Incidence heterotopické gravidity, jinak zcela raritní komplikace spontánního otěhotnění, vzrostla s počtem IVF/ET několikanásobně. Je tedy nutné vždy myslet na možnost vzniku heterotopické gravidity zvláště po in vitro fertilizaci při transferu více než jednoho embrya.

Diagnostika heterotopické gravidity je obtížná. Je založena na pozorném vyhodnocení klinických příznaků, ultrazvuku a endoskopické diagnostice s případnou intervencí. V případě rozvoje hemoperitonea je indikován urgentní chirurgický zásah na vejcovodech nebo na děloze. Při včasném a šetrném operačním řešení je možné zachování intrauterinní gravidity, donošení a porodu zdravého dítěte.

MUDr. Tereza Lukášová

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Obilní trh 11

625 00 Brno