Hodnotenie funkčného stavu panvového dna metódou EMG-Biofeedback podľa Perfect schémy u pacientiek po abdominálnej a vaginálnej hysterektómii

Souhrn

Ciel práce:

Náš výskum bol zameraný na sledovanie efektívnosti rehabilitačnej liečby pacientok po abdominálnej a vaginálnej hysterektómii. Vo výskume sme hodnotili príznaky inkontinencie a funkčný stav svalov panvového dna.

Súbor:
Pozostával zo 66 pacientok, z uvedeného počtu bolo 21 žien po vaginálnej hysterektómii a 45 žien abdominálnej hysterektómii.

Typ štúdie:
Experimentálna prospektívna štúdia.

Použité metódy:
EMG – biofeedback na hodnotenie funkčného stavu panvového dna podľa Perfekt schémy. Na kvantifikáciu uniknutého moču sme použili 1-hodinový vložkový test.

Rehabilitačné metódy:
Aplikovali sme individuálne cvičenie na posilnenie a uvoľnenie svalov panvového dna s využitím biofeedbacku prostredníctvom opakovanej selektívnej, vôľovej kontrakcie a relaxácie svalov panvového dna, ktoré sme realizovali dvakrát denne v dĺžke trvania 15 minút. Skupinové cvičenie na posilnenie a uvoľnenie svalov panvového dna, sme realizovali dvakrát týždenne v dĺžke trvania 30 minút.

Výsledky:
U pacientok po vaginálnej hysterektómii bol vyšší výskyt inkontinencie ako u pacientok po abdominálnej hysterektómii. U oboch skupín pacientok došlo k štatisticky významnému zvýšeniu sily svalov panvového dna po liečbe. Ani u jednej zo sledovaných skupín nedošlo k významnej relaxácii m. rectus abdominis po liečbe. Pacientky po abdominálnej hysterektómii mali štatisticky významne viac relaxované brušné svaly pred liečbou ako pacientky po vaginálnej hysterektómii. To znamená, že realizovali cvičenie správnym spôsobom s redukciou vnútrobrušného tlaku. Domnievame sa, že tento jav môže súvisieť s väčším percentom výskytu inkontinencie u pacientok po vaginálnej hysterektómii.

Kľúčové slová:
vaginálna a abdominálna hysterektómia, stresová inkontinencia moču, gymnastika svalov panvového dna, EMG biofeedback.

ÚVOD

Každý rok je v Českej a Slovenskej republike realizované odstránenie maternice takmer u dvadsať tisíc žien. Z toho dôvodu je hysterektómia najčastejšou gynekologickou operáciou. Väčšina operácii je realizovaná brušnou cestou. Dicker et.al. [4] zistili, že v USA v rokoch 1979 – 1988 podstúpilo z 3,5 miliónov žien 72 % abdominálnu hysterektómiu a 28 % vaginálnu hysterektómiu. Údaje z európskych krajín z deväťdesiatich rokov udávajú podobný pomer medzi brušným a vaginálnym prístupom k hysterektómii [6]. V rokoch 1989 – 2002 došlo na gynekologicko-pôrodníckej klinike v Olomouci k poklesu abdominálnych hysterektómií v prospech vaginálnych a laparoskopicky asistovaných vaginálnych hysterektómii, čo je v súlade so súčasnými trendmi minimálne invazívnej chirurgie [11].

Hysterektómia je chirurgické odstránenie maternice najčastejšie dvoma spôsobmi abdominálnou, alebo vaginálnou cestou. Každý spôsob má svoje indikácie a kontraindikácie, výhody a nevýhody. Vaginálna hysterektómia je odstránením maternice z vaginálneho prístupu, bez adnexektómie alebo s adnexektómiou. Abdominálna hysterektómia je vybratie celej maternice s odstránením adnexov, alebo bez ich odstránenia z abdominálneho prístupu [2]. Najčastejšími indikáciami týchto operačných výkonov sú myómy a iné benígne tumory a prekancerózy [18]. Inou novšou operačnou technikou je napríklad laparoskopická hysterektómia a laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia [6, 7].

V našom výskume sme sa zamerali na porovnávanie funkčného stavu svalov panvového dna (PD) a taktiež na sledovanie výskytu inkontinencie moču a jeho ústup u pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii. Funkčný stav svalov panvového dna sme hodnotili podľa Perfect schémy metódou EMG biofeedback. Hodnotili sme silu svalov panvového dna, schopnosť relaxovať svaly panvového dna a efekt cvičenia s vylúčením nežiadúcich svalových skupín (m. rectus abdominis). Zapojenie nežiadúcich svalových skupín zvyšuje vnútrobrušný tlak a zhoršuje príznaky inkontinencie.

SÚČASTNÝ STAV PROBLEMATIKY

Johnson et al. [8] skúmali výber najvhodnejšej operačnej techniky pri hysterektómii typu (abdominálnej, vaginálnej, laparoskopickej). Použitou metódou výskumu bola metaanalýza 27 randomizovaných kontrolovaných štúdií. Počet pacientov bol 3643. Hodnotené bolo časové obdobie, počas ktorého sa pacientky vrátili k normálnym každodenným aktivitám, dlhodobé a krátkodobé komplikácie po vykonaní hysterektómie a poranenie vnútorných orgánov po operácii. Výsledkom bolo zistenie, že pacientky po vaginálnej hysterektómii sa vrátili k normálnym každodenným aktivitám skôr ako po abdominálnej hysterektómii, potvrdil sa rozdiel medzi laparoskopickým a abdominálnym prístupom v zmysle skoršieho zotavenia sa u pacientok po laparoskopickej hysterektómii. Štatisticky významné rozdiely sa nepotvrdili medzi laparoskopickou a vaginálnou hysterektómiou v sledovaných parametroch. Kratšia doba hospitalizácie, menej horúčkovitých stavov a infekcií mali pacientky po vaginálnej hysterektómii, z toho dôvodu je vaginálna hysterektómia preferovaná pred abdominálnou. V prípade kontraindikácie vaginálnej hysterektómie, laparoskopická hysterektómia je preferovaná pred abdominálnou hysterektómiou, ale s väčším rizikom poranenia mechúra a ureterov.

Pakbaz et al. [13] vyšetrovali komplikácie po vaginálnej hysterektómii, časové obdobie do zotavenia sa a návratu ku každodenným činnostiam, hodnotenie narušenia v oblasti sexuálneho života a v sledovaní urinárnych symptómov. Dĺžka trvania výskumu bola 8 rokov. Sexuálne aktivity a urinárne symptómy boli porovnávané v predoperačnom a post operačnom období 6 mesiacov po vykonaní hysterektómie. Normálnu aktivitu denných činností týždeň po zákroku udalo 60 % pacientok. Pol roka po operácii došlo k návratu sexuálnej aktivity do normálu. Urgencia bola redukovaná o 50 %, došlo k vzniku stresovej inkontinencie v 14 %. Vaginálna hysterektómia je pacientkami hodnotená ako technika s rýchlym návratom do každodenného života a nízkym rizikom komplikácii. Sexuálna aktivita a symptómy urgencie boli zlepšené 6 mesiacov od operácie.

Ellstrom Engh et al. [5] sledovali vzťah inkontinencie ako rizikového faktora po hysterektómii. Kontaktované boli pacientky zo Švédskeho národného registra počas periódy rokov 1997 – 2002. Pacientky boli po abdominálnej, vaginálnej a laparoskopickej hysterektómii. Štúdie sa zúčastnilo 514 žien. Kritériom pre výber bolo vylúčenie pacientok, ktoré mali predoperačné ťažkosti s únikom moču. De novo vzniknutá stresová, urgentná a zmiešaná inkontinencia bola registrovaná vo všetkých troch sledovaných skupinách. Medzi skupinami neboli zaznamenané štatisticky významné rozdiely vo výskyte inkontinencie. Štepán J.a kol. [16] sledovali vplyv abdominálnej a laparoskopicky asistovanej vaginálnej hysterektómie na inkontinenciu moču. Dotazníková štúdia sledovala ženy po v časovom období 2001 až 2003. Pravdepodobne viac ako tretina pacientok zatajila poruchy kontinencie moču. Oba typy operácie sú vzhľadom k pooperačným výsledkom porovnateľné.

Bo a Sherburn [1] zistili, že u väčšiny ľudí sú svaly panvového dna netrénované, preto je tam veľký potenciál v zlepšení v súvislosti s ich posilňovaním. Posilňovanie týchto svalov môže kompenzovať ďalšie faktory, súvisiace s inkontinenciou. Únik moču by mal byť úplne odstránený, alebo zmenšený. Mnohé štúdie popisujú, že viac ako 30 % žien nie je schopných správne kontrahovať svaly PD po prvej konzultácii. Dôležitým bodom je spolupráca pacienta, intaktné nervy a nepoškodený svalový systém.

PLÁN VÝSKUMU

Výskum bol realizovaný v mesiacoch jún až august 2009 v Kúpeľnom zariadení Liptovské liečebné kúpele, a.s., Lúčky.

Pacientky sme vybrali náhodným jednoduchým stratifikovaným výberom. Závislou premennou bol výskyt inkontinencie, nezávislými premennými bol vplyv kúpeľnej liečby, metódy biofeedback a cvičení na posilnenie svalov panvového dna a tým redukcia príznakov inkontinencie moču. Rehabilitačné vyšetrenie, EMG biofeedback a objektivizácia uniknutého moču jednohodinovým vložkovým testom boli realizované na začiatku kúpeľnej liečby a v jej závere. Priebeh a plán kúpeľnej liečby neboli narušené. Indikovaná farmakoterapia, ktorú pacienti užívali, nemala vplyv na inkontinenciu moču.

REHABILITAČNÉ METÓDY

Gymnastika svalov panvového dna (GSPD)- tréning svalov panvového dna (PD) - je definovaná ako opakovaná selektívna, vôľová kontrakcia alebo relaxácia určitých svalov panvového dna. To vyžaduje vedomie o používaní správneho svalu a vylúčení nechcenej kontrakcie pripojených svalových skupín [9].

Biofeedback (EMG modul) ako terapeutická metóda

Pacientky absolvovali cvičenie s biofeedbackom podľa Perfect schémy, boli individuálne inštruované ohľadom vylúčenia nežiaducich svalových skupín (m. rectus abdominis, m. adductores) pri cvičení a realizovaniu izolovaných kontrakcií svalov panvového dna. Tréningový program - napínanie svalov panvového dna – je forma neuromuskulárnej rehabilitácie.

Vaginálna elektróda bola použitá na zaznamenávanie kontrakcií svalov PD, záznam bol zobrazený vo forme elektromyogramu na obrazovke počítača. Špeciálny cielený tréning s využitím prvkov kontrakcie a relaxácie vedie k postupnému spevneniu oslabených svalov panvového dna a k redukcii príznakov inkontinencie.

Aktivita m. rectus abdominis bola snímaná tromi povrchovými elektródami z miest jeho úponu. Dĺžkajedného cvičenia bola 10 minút.

Ostatné procedúry: parafín, rašelinové zábaly, klasická masáž, mikrovlnná diatermia, bazén, boli zhodné u oboch skupín pacientok.

METÓDY

a) Povrchová EMG

Názov prístroja: Biofeedback 2000 x-pert (Schuhfried GmbH, Austria).

Forma tréningu: neuromuskulárna rehabilitácia.

Štatisticky spracované dáta na informačnom paneli prístroja:

Maximálna hodnota – najväčšia hodnota kontrakcie počas pozorovacej priódy.

Minimálna hodnota – najmenšia hodnota kontrakcie počas sledovanej periódy (schopnosť relaxácie svalov panvového dna).

Rozdiel – zaznamenaný rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou kontrakcie svalov panvového dna.

Priemer – stredná hodnota zaznamenanej kontrakcie svalov panvového dna.

Dĺžka jedného sedenia: 10 minút - záznam hodnotený podľa PERFECT schémy.

Perfect schéma: podľa Laycocka a Jerwooda [10]

Poskytuje informácie o funkčnom stave panvového dna, podľa tzv. PERFECT schémy, ktorá sleduje niekoľko dôležitých parametrov. Uvedené hodnotenie bolo realizované prostredníctvom prístroja EMG biofeedback.

P – performance - sila.Využíva sa štvorstupňová škála (žiadna kontrakcia, slabá kontrakcia, normálna kontrakcia, silná kontrakcia, veľmi silná) 0 – 5.

E – endurance - vytrvalosť. Pacientka je vyzvaná k maximálnej vôľovej kontrakcii panvového dna, meria sa čas zoslabenia kontrakcie. Čas sa udáva v sekundách, maximálne 10 sekúnd.

R – repetitions - opakovanie. Pacientka je vyzvaná k opakovaným maximálnym kontrakciám v dĺžke 3 sekundy, zaznamenávame počet kontrakcií do únavy, alebo zníženie kvality kontrakcií (do 10 kontrakcií).

F – fast contractions - rýchle kontrakcie. Pacientka je vyzvaná k rýchle opakovaným maximálnym kontrakciám panvového dna v dĺžke maximálne 1 sekundu, zaznamenáva sa počet kontrakcií do únavy, resp. zníženia kvality (do 10 kontrakcií).

E,C,T – elevacion, contraction, timing – časovanie kontrakcie. Pacientka je vyzvaná ku kašľu, hodnotíme prítomnosť alebo neprítomnosť súčasnej reflexnej kontrakcie svalov panvového dna.

b) 1-hodninový vložkový test podľa Mayneho a Hiltona [12]

Prevážené vložky sa vložia do nepriepustných nohavičiek. Počas 15 minút pacientka vypije 500 ml tekutiny, 15-45 minút pacientka chodí, vrátane chodenia po schodoch, 45-60 minút: 10krát vstane zo sedu, 10krát zakašle, 1 minútu – beh na mieste, 5krát sa ohne a zdvihne predmet zo zeme, 1 minútu – umývanie rúk pod tečúcou vodou.

Výsledok:

1. inkontinencia žiadna, ak vložka váži menej ako 2 g/hod.
2. mierna do 10 g/hod.
3. stredná 10-50 g/hod.
4. ťažká nad 5 0g/hod.

Získané údaje od pacientov sme spracovali pomocou štatistického programového balíka Statistica s použitím týchto metód: T-test nepárový,Wilcoxonov párový test – Korelácia (Spearmanov korelačný koeficient).

Hypotézy

H1: U pacientok po vaginálnej hysterektómii predpokladáme horší funkčný stav PD a výraznejšie príznaky inkontinencie oproti pacientkam po abdominálnej hysterektómii (objektivizované metódou EMG-biofeedback, podľa PERFECT schémy.

H2: Predpokladáme významné zvýšenie sily svalov panvového dna a významné zrelaxovanie m.rectus abdominis po liečbe u pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii.

VÝSKUMNÁ VZORKA

Výskumnú vzorku tvorilo 66 pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii. Kritériom pre výber bola hysterektómia z dôvodu uterus myomatosus. Vyraďovacími kritériami bola hysterektómia pre karcinóm a hysterektómia pre pokles panvového dna a pacientky, ktoré mali predoperačné ťažkosti s inkontinenciou moču. Použitý bol jednoduchý stratifikovaný výber. U inkontinentných pacientok sa jednalo o inkontinenciu 1. stupňa - stresovú, občasnú. V prípade uvedeného typu inkontinencie nie je indikované urodynamické vyšetrenie. Body mass index mal priemerné hodnoty 25,5 u oboch skupín, to znamená, že to boli pacientky s miernou nadváhou. Oba typy operácie boli realizované v mesiacoch január - marec 2009.

Delenie

1. skupinu tvoria pacientky po vaginálnej hysterektómii, priemerný vek 51,47 roka, v počte 21 žien.
2. skupinu tvoria pacientky po abdominálnej hysterektómii, priemerný vek 49,61 roka, v počte 45 žien.

Pacientky boli po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii vyšetrené gynekológom a odporúčané na kúpeľnú liečbu a cvičenie pri inkontinencii. Pochádzali z rôznych oblastí Slovenska. Vysokoškolské vzdelanie malo 10 pacientok, 55 stredoškolské vzdelanie. Z hľadiska zastúpenia diagnóz, časť pacientok trpela inkontinenciou moču a funkčnými poruchami panvového dna. V danom období pacientky neboli liečené pre iné závažnejšie ochorenie.

VÝSLEDKY

Porovnanie výskytu inkontinencie

U pacientiek po vaginálnej hysterektómii bolo 19 % z celového počtu bez inkontinencie, 81 % s inkontinenciou moču. U pacientiek po abdominálnej hysterektómii bolo 36 % kontinentných a 64 % s inkontinenciou moču (graf 1, 2).

Porovnanie medzi skupinou vaginálnych a abdominálnych hysterektómií pred liečbou

Štatistické spracovanie: nepárový t-test.

Hodnotenie sily svalov panvového dna a porovnanie jednotlivých parametrov podľa Perfect schémy metódou EMG biofeedback - pred liečbou: Vaginálna hysterektómia v porovnaní s abdominálnou hysterektómiou nepreukazuje významné rozdiely v hodnote maximálnej sily svalov (SS), strednej hodnote SS, ani v schopnosti relaxácie svalov PD. Ani v dĺžke maximálnej kontrakcie, v počte opakovaní maximálnych a rýchlych kontrakcií (tab. 1).

Hodnotili sme relaxáciu m.rectus abdominis metódou EMG biofeedback – pred liečbou. Potvrdili sa štatisticky významné rozdiely v maximálnej aktivácii m. rectus abdominis, v strednej hodnote a rozdiely medzi maximálnou a minimálnou hodnotou, nepotvrdili sa v minimálnej hodnote svalovej aktivity. Pacientky po abdominálnej hysterektómii mali štatisticky významne viac relaxované brušné svaly pri cvičení pred liečbou ako pacientky po vaginálnej hysterektómii (tab. 2).

Porovnanie medzi skupinou vaginálnych a abdominálnych hysterektómií po liečbe

Po liečbe sme porovnávali tie isté parametre u pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii ako pred liečbou. Nepotvrdili sa štatisticky významné rozdiely v maximálnej sile svalov PD, v schopnosti relaxácie, a ani v strednej hodnote SS PD. Nepotvrdili sa štatisticky významné rozdiely v dĺžke trvania maximálnej kontrakcie, v počte opakovaní maximálnych a rýchlych kontrakcií, tesný rozdiel sa ukázal v počte opakovaní maximálnych kontrakcií, vyšší počet bol u pacientok po abdominálnej hysterektómii. Pred liečbou v sledovaných parametroch taktiež neboli preukázané štatisticky významné rozdiely (tab. 3).

V relaxácii m. rectus abdominis po liečbe medzi vaginálnou a abdominálnou hysterektómiou sa nepotvrdili štatisticky významné rozdiely. Avšak pacientky po abdominálnej hysterektómii mali výraznejšie relaxované brušné svaly v porovnaní s pacientkami po vaginálnej hysterektómii (tab. 4).

H1 neprijímame.

H2: Predpokladáme významné zvýšenie sily svalov panvového dna a významné zrelaxovanie m. rectus abdominis po liečbe.

Porovnávali sme stredné hodnoty sily svalov panvového dna v (μV) a stredné hodnoty aktivácie m. rectus abdominis v (μV) pred liečbou a po liečbe u oboch skupín. U pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii došlo po liečbe k významnému zvýšeniu svalovej sily svalov PD. Ani u jednej zo sledovaných skupín nedošlo k významnej relaxácii m. rectus abdominis po liečbe.

H2 prijímame čiastočne.

DISKUSIA

Porovnávali sme funkčný stav panvového dna po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii pred liečbou a po liečbe. U pacientok po vaginálnej hysterektómii sme predpokladali horší funkčný stav PD a výraznejšie príznaky inkontinencie oproti pacientkam po abdominálnej hysterektómii.

1. Porovnanie výskytu inkontinencie. Na základe analýzy vzorky je možné konštatovať, že u pacientiek po vaginálnej hysterektómii bol významne vyšší podiel inkontinentných pacientok (81 %), než to bolo u pacientok po abdominálnej hysterektómii (64 %). Pakbaz et al. [13] udávajú výskyt urgencie bezprostredne po operácii a redukciu urgencie po pol roku. Ellstrom Engh et al. [ 5] zaznamenali vznik inkontinencie urgentnej, stresovej a zmiešanej po hysterektómii. Môže nastať po 6 mesiachoch od operácie (z vaginálneho, abdominálneho a laparoskopického prístupu). K podobným zisteniam dospeli autori Tayrac et al. [17]. Domnievame sa, že ťažkosti s únikom moču ako aj stresovú inkontinenciu je možné zvládnuť aj bez chirurgického zákroku vo väčšine prípadov. Toto tvrdenie podporujú naše vlastné zistenia ako aj zistenie niektorých autorov [1, 3, 14].
2. Hodnotenie sily svalov panvového dna a porovnanie jednotlivých parametrov podľa Perfect schémy metódou EMG biofeedback. V našej štúdii sa nepotvrdil štatisticky významný rozdiel vo funkčnom stave panvového dna medzi skupinou pacientok po abdominálnej a vaginálnej hysterektómii. Autori [4, 7, 8, 13] porovnávali výhody a nevýhody abdominálneho a vaginálneho prístupu a laparoskopického prístupu. Nieboer et al. [15] a Johnoson et al. [8] na základe vedeckých dôkazov preferujú vaginálny prístup pred abdominálnym prístupom z hľadiska náročnosti operácie a možných komplikácii perioperačných a postoperačných, napriek tomu že abdominálny prístup je častejšie realizovaný pri vykonaní hysterektómie.
3. Hodnotenie relaxácie m. rectus abdominis metódou EMG biofeedback – pred liečbou. Štatisticky významná relaxácia m. rectus abdominis bola zaznamenaná u pacientok po abdominálnej hysterektómii pri cvičení pred liečbou oproti pacientkam po vaginálnej hysterektómii. To znamená, že realizovali cvičenie správnym spôsobom, s redukciou vnútro brušného tlaku. Domnievame sa, že tento jav môže súvisieť s vyšším percentom výskytu inkontinencie u pacientok po vaginálnej hysterektómii.

Po liečbe sa rozdiel medzi pacientkami po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii v schopnosti relaxovať uvedený sval zmenšil, opäť sa potvrdili rozdiely, ktoré už ale neboli štatisticky významné.

Predpokladali sme významné zvýšenie sily svalov panvového dna a významné zrelaxovanie m. rectus abdominis po liečbe. Domnievame sa, že na ďalšie zvýšenie SS svalov PD a zníženie aktivácie m. rectus abdominis pri cvičení by bolo potrebné dlhšie časové obdobie tréningu.

ZÁVER

Na základe uvedených zistení je možné konštatovať, že typ hysterektómie nemá štatisticky významný vplyv na funkčný stav panvového dna. Aj keď pacientky po vaginálnej hysterektómii môžu mať subjektívne nepríjemné pocity pri vaginálnych vyšetreniach a pohlavnom styku, objektívne, na základe analýzy údajov prístroja EMG biofeedbacku, u niektorých pacientok po vaginálnej hysterektómii je sila svalov panvového dna nižšia ako u pacientok po abdominálnej hysterektómii. Táto skutočnosť nie je pravidlom, skôr občasným javom. Z hľadiska frekvencie výskytu sa potvrdil častejší výskyt inkontinencie u pacientok po vaginálnej hysterektómii oproti pacientkam po abdominálnej hysterektómii. V gynekológii sa však postupom času zdokonaľujú operačné techniky. K novším technikám patrí laparoskopická vaginálna hysterektómii a laparoskopická hysterektómia, ktorých cieľom je eliminovať postoperačné ťažkosti pacientky čo v najväčšej miere. Domnievame sa, že tento výskum by bolo potrebné rozšíriť o sledovanie väčšieho súboru pacientok ako aj vo vzťahu k najnovším typom operačných vykonov hysterektómie. Bolo potrebné využiť viac objektivizačných diagnostických metód (napr. metóda ultrasonografického vyšetrenia či vyšetrenie magnetickou rezonanciou) na komplexné zhodnotenie funkčného stavu panvového dna po uvedených operáciach. Cvičenie na posilnenie a nácvik relaxácie svalov panvového dna s metódou EMG-biofeedback by bolo potrebné a užitočné používať štandardne. Ich význam by bol najmä z hľadiska prevencie vzniku inkontinencie a ďalších ťažkostí u pacientok po hysterektómii ako aj u pacientok so zvýšeným rizikom vzniku inkontinencie (napr. operácie v malej panve, predĺžená druhá doba pôrodná, plod nad 4 kg, vek prvorodičky nad 30 rokov, zvýšený BMI u rodičiek a pri výskyte ďalších rizikových faktorov).

PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D.
Klinika FBLR LF UPJŠ
Rastislavova 43
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: lehag@centrum.sk