Peripartálne hysterektómie – audit na Slovensku v roku 2007

Peripartum hysterectomy – an audit in Slovakia in 2007

Objective:
An audit was performed to assess the number, indications and complications of peripartum hysterectomy at the departments of obstetrics/gynecology in Slovakia in 2007.

Design:
Observational descriptive study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty Hospital Nitra and Constantine the Philosopher University Nitra.

Method:
An official questionnaire of Slovak Society of Obstetrics and Gynecology was sent to all 63 departments of obstetrics/gynecology to find the number of peripartum hysterectomy performed in the year 2007. Differences between intrapartum and postpartum cases were compared.

Results:
44 from 63 institutions responded to the survey (response rate 69.8%). There were 38,485 deliveries and 24 cases of peripartum hysterectomies.

The incidence of peripartum hysterectomy was 0.62/1000 deliveries, 1 case occurred in 1,604 deliveries. 16 (66.7%) patients had a total abdominal hysterectomy with the remaining 8 (33.3%) having a sub-total hysterectomy. All operations were emergent. 18 procedures were performed during delivery and 6 in the postpartum period. Hypogastric artery ligation before hysterectomy were performed on 2 patients in the postpartum group. 20 of 24 (83.3%) patients delivered by cesarean section, three (12.5%) by spontaneous vaginal delivery and one (4.2%) with vaccumextraction. The indications for emergency peripartum hysterectomy were: placenta praevia 6 cases (25%), placental abruption with disseminated intravascular coagulation 6 (25%), placenta accreta 3 (12.5%), uterine atony 3 (12.5%), uterine rupture 3 (12.5%) and retroperitoneal haematoma 3 (12.5%). The youngest patient was 15 year-old, the oldest one was 39. After hysterectomy 10 (41.7%) women were admitted to the intensive care unit. There was no maternal mortality, but five newborns died due to perinatal asphyxia. There were more blood transfusions in the group of postpartum hysterectomies in comparison with intrapartum cases (4.0±1.3 transfusion units vs 9.1±3.5, p< 0.05), as well as the longer hospital stay (10.3±s4.2 days vs 19.1±5.3, p< 0.05).

Conclusions:
Peripartal hysterectomy is a dramatic but a life saving procedure. It is usually associated with significant maternal and fetal morbidity and mortality.

Every obstetric service should have access to a surgical team capable of performing emergency peripartal hysterectomy.

Key words:
cesarean section, haemorrhage, peripartum hysterectomy, risk factors.

Autoři: M. Mlynček ^1,2; M. Kellner ¹; P. Uharček ^1,2; M. Matejka ¹; E. Lajtman ¹; M. Boledovičová ²
Působiště autorů: Gynekologicko-pôrodnícka klinika Fakultnej nemocnice, Nitra ¹; Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, vedúci prof. MUDr. M. Mlynček, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2010; 75(2): 88-92

Souhrn

Cieľ štúdie:
Audit s cieľom zistiť počet, indikácie a komplikácie peripartálnych hysterektómií vykonaných na gynekologicko-pôrodníckych pracoviskách na Slovensku v roku 2007.

Typ štúdie:
Observačná deskriptívna štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika Fakultnej nemocnice Nitra a Univerzity Konštantína Filozofa v Nitre.

Metodika:
Dotazník Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti bol zaslaný všetkým 63 gynekologicko-pôrodníckym pracoviskám s cieľom zistiť počet, indikácie a komplikácie peripartálnych hysterektómií vykonaných na Slovensku v roku 2007. Boli analyzované rozdiely medzi intrapartálnymi a postpartálnymi prípadmi.

Výsledky:
44 zo 63 pracovísk odpovedalo na dotazník (návratnosť 69,8 %). 24 peripartálnych hysterektómií bolo vykonaných u 38 485 pôrodov (incidencia 0,62/1000 pôrodov, 1 prípad na 1604 pôrodov). Z celkového počtu operácií bolo 16 (66,7 %) totálnych hysterektómií a 8 subtotálnych hysterektómií (33,3 %). Všetky operácie boli urgentné, 18 operácií bolo vykonaných počas pôrodu a 6 v popôrodnom období. Podväz arteria hypogastrica pred odstránením maternice bol vykonaný u 2 pacientok v skupine postpartálnych hysterektómií. Cisárskym rezom rodilo 20 z 24 (83,3 %) žien, 3 (12,5 %) spontánnym vaginálnym pôrodom a jedna (4,2 %) vákuumextrakciou. Indikácie k urgentnej peripartálnej hysterektómii boli nasledovné: placenta praevia 6x (25 %), abrupcia placenty s DIC 6x (25 %), placenta accreta 3x (12,5 %), atonia uteri 3x (12,5 %), ruptura uteri 3x (12,5 %) a retroperitoneálny hematóm 3x (12,5 %). Najmladšia pacientka mala 15 rokov, najstaršia 39 rokov. Po hysterektómii 10 žien (41,7 %) bolo prijatých na oddelenie anestézy a intenzívnej medicíny. Ani jedna pacientka nezomrela. Pet novorodencov zomrelo pre perinatálnu asfyxiu. V skupine postpartálnych hysterektómií bolo podaných viac transfúzií (4,0±1,3 transfúznych jednotiek vs 9,1±3,5; p< 0,05), a bol pozorovaný aj dlhší pobyt v nemocnici (10,3±s4,2 dní vs 19,1±s5,3 ; p< 0,05).

Závery:
Peripartálna hysterektómia je dramatická, život zachraňujúca operácia. Je spojená so signifikantnou materskou a perinatálnou morbiditou a mortalitou. Na každom pôrodníckom pracovisku musí byť k dispozícii operačný tím schopný kedykoľvek vykonať urgentnú peripartálnu hysterektómiu.

Kľúčové slová:
cisársky rez, krvácanie, peripartálna hysterektómia, rizikové faktory.

ÚVOD

Peripartálna hysterektómia je život zachraňujúca operácia. Vyžaduje skúsený a dobre zohratý zdravotnícky personál. Prvú operáciu v Európe vykonal v roku 1876 Eduardo Porro v Pavii pre masívne krvácanie z maternice. Prvú úspešnú operáciu v Amerike vykonal Richardson v roku 1881 [19]. Moderná éra hysterektómií spojených s cisárskym rezom začala v 40. rokoch 20. storočia v súvislosti s pokrokmi v anestéze [13].

V posledných desaťročiach pozorujeme trend, že stúpajúca frekvencia cisárskych rezoch má za následok zvyšujúci sa počet postpartálnych hysterektómií [12].

Cieľom našej štúdie bolo zistiť incidenciu peripartálnych hysterektómií, indikácie, komplikácie, materskú a perinatálnu mortalitu v súvislosti s touto operáciou na gynekologicko-pôrodníckych pracoviskách na Slovensku v roku 2007.

SÚBOR PACIENTOK A METODIKA

Dotazník Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti bol zaslaný všetkým 63 gynekologicko-pôrodníckym pracoviskám na Slovensku s cieľom zistiť počet peripartálnych hysterektómií vykonaných v roku 2007.

V dotazníku boli zaznamenané údaje o počte pôrodov, cisárskych rezov, peripartálnych hysterektómií, type operačných výkonov (supracervikálna, totálna hysterektómia), veku matiek, krvnej strate, množstve podaných transfúzií, komplikáciách, dĺžke pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti oddelenia intenzívnej medicíny a anestézy, celkovej dĺžke hospitalizácie a zdravotnom stave novorodencov.

Výsledky boli analyzované pomocou SPSS 10.0 for Windows a sú prezentované formou deskriptívnej štatistiky. Pomocou χ² testu a univariačnej analýzy boli porovnané rozdiely medzi intrapartálnymi a postpartálnymi operáciami.

Rozdiely na hladine významnosti p< 0, 05 boli považované za štatisticky významné.

Intrapartálna hysterektómia bola definovaná ako operácia vykonaná počas pôrodu a do 24 hodín po vaginálnom pôrode alebo cisárskom reze.

Za postpartálnu hysterektómiu sme považovali operáciu vykonanú po 24. hodine po pôrode až do 42. popôrodného dňa.

VÝSLEDKY

Na dotazník odpovedalo 44 zo 63 pracovísk (návratnosť 69,8 %).

Na 44 gynekologicko-pôrodníckych pracoviskách bolo v roku 2007 38 485 pôrodov s 23,0% frekvenciou cisárskych rezov a 24 prípadmi peripartálnych hysterektómií. Incidencia peripartálnych hysterektómií bola 0,62/1000 pôrodov, 1 prípad hysterektómie na 1604 pôrodov. Všetky operácie boli urgentné; 18 žien bolo operovaných počas pôrodu a 6 v popôrodnom období.

Celkový počet pôrodov na Slovensku v roku 2007 bol 51 146 s 24,1% frekvenciou cisárskych rezov [10]. To znamená, že 38 485 pôrodov reprezentuje 75,2 % všetkých pôrodov na Slovensku.

Najčastejšou indikáciou v celom súbore urgentných peripartálnych hysterektómií bola placentárna patológia (tab. 1).

**Tab. 1. Indikácie pre urgentnú peripartálnu hysterektómiu**

Patológia placenty bola najčastejšou indikáciou v skupine intrapartálnych operácií a retroperitoneálny hematóm v postpartálnej skupine (tab. 2).

**Tab. 2. Indikácie pre intrapartálnu hysterektómiu a pre postpartálnu hysterektómiu**

Údaje o operovaných pacientkach sú uvedené v tab. 3.

**Tab. 3. Údaje o pacientkach v intrapartálnej a postpartálnej skupine**

Intrapartálna a postpartálna skupina hysterektómií sa nelíšila vo veku pacientok, počte gravidít, parite a gestačnom veku. Najmladšia pacientka bola 15-ročná, najstaršia 39-ročná. Celkom 11 pacientok v intrapartálnej skupine, resp. 3 pacientky v postpartálnej skupine mali predchádzajúci pôrod cisárskym rezom.

Klinické údaje sú uvedené v tabuľke 4. U 16 (66,7 %) pacientok bola vykonaná totálna abdominálna hysterektómia, u 8 (33,3 %) subtotálna (supracervikálna) hysterektómia. 20 z 24 (83,3 %) žien rodilo cisárskym rezom, 3 (12,5 %) spontánnym vaginálnym pôrodom a jedna rodička (4,2 %) pomocou vákuumextrakcie. Po hysterektómii bolo 10 (41,7 %) žien hospitalizovaných na oddelení anestézy a intenzívnej medicíny. U 2 pacientok v postpartálnej skupine hysterektómií vznikol ARDS.

**Tab. 4. Klinické údaje o intrapartálnych a postpartálnych hysterektómiách**

U 4 pacientok v intrapartálnej skupine hysterektómií a u 4 pacientok v postpartálnej skupine bol aplikovaný antitrombín III.

V intrapartálnej skupine dostali 2 pacientky humánny rekombinantný faktor VIIa.

Väčšie množstvo transfúzií bolo podaných v postpartálnej skupine v porovnaní s intrapartálnymi hysterektómiami (4,0±1,3 transfúznych jednotiek versus 9,1±3,5, p< 0,05). Skupina postpartálnych hysterektómií mala dlhšiu celkovú dĺžku hospitalizácie (10,3±4,2 dní versus 19,1±5,3, p< 0,05).

U žiadnej pacientky nebolo potrebné vykonať re-laparotómiu. V celej skupine 24 peripartálnych hysterektómií sa nevyskytol prípad materského úmrtia.

Peť novorodenecov zomrelo v perinatálnom období pre asfyxiu: traja v intrapartálnej skupine operácií a dvaja v postpartálnej skupine.

DISKUSIA

Peripartálne hysterektómie podľa kritérií Glazeho et al. [9] a Yucela et al. [22] sa delia na intrapartálne, vykonané do 24 hodín po pôrode, a postpartálne po 24 hodinách od pôrodu. V našom súbore sme považovali za postpartálnu operáciu vykonanú po 24. hodine až do 42. dňa po pôrode.

Prehľad zo 44 slovenských gynekologicko-pôrodníckych pracovísk ukázal, že incidencia peripartálnych hysterektómií v roku 2007 bola 0,62 prípadov na 1000 pôrodov, 1 operácia na 1604 pôrodov.

V literatúre je bohatý výskyt retrospektívnych štúdií o počte peripartálnych hysterektómií. Najnižšia incidencia, 0,16/1000 pôrodov, je hlásená z Nórska [6], najvyššia incidencia z Nigérie, 5,4 /1000 pôrodov [20].

Príčiny značnej variácie v počte operácií nie sú úplne jasné. Pravdepodobne významnú úlohu hrá lokálna pôrodnícka prax a postoje pôrodníkov v rôznych regiónoch sveta. Velmi dôležité pri rozhodovaní o okamžiku, kedy vykonať peripartálnu hysterektómiu, je rešpektovať algoritmus postupu pri hemoragických postpartálnych komplikáciách [7].

Podľa štúdie Flooda et al. [8] incidencia peripartálnych hysterektómií v posledných 4 desaťročiach poklesla, ale incidencia týchto operácií v spojitosti s anamnézou predošlého pôrodu cisárskym rezom výrazne stúpla. Jazva v maternici po predošlom cisárskom reze predisponuje k abnormálnej placentácii v nasledujúcich graviditách. Riziko placenta accreta rastie s počtom predošlých cisárskych rezov a je 67 % u žien s viac ako tromi cisárskymi rezmi [6].

V celom našom súbore malo 14 pacientok z 24 (58,3 %), z toho 11 pacientok v intrapartálnej skupine hysterektómií a 3 pacientky v postpartálnej skupine operácií, v anamnéze pôrod cisárskym rezom. 20 z 24 žien (83,3 %) rodilo cisárskym rezom a následne sa vykonala hysterektómia. Cisársky rez sa považuje za nezávislý rizikový faktor pre peripartálnu hysterektómiu.

Molekulárne zmeny v materno-fetálnom rozhraní boli popísané v súvislosti s cisárskym rezom. Wicherek a Galazka [21] zistili, že počet CD56+ a CD3+ buniek v decidue bol štatisticky signifikantne nižší u pacientok, u ktorých sa musela vykonať hysterektómia následne po cisárskom reze v porovnaní so ženami s cisárskym rezom bez odstránenia maternice. Abnormálna imunitná odpoveď počas pôrodu môže prispievať k zvýšenému riziku pre peripartálnu hysterektómiu.

Na základe údajov z registra pôrodov v štáte Washington za obdobie 1987-2006 postupne stúpa incidencia peripartálnej hysterektómie. Najčastejšou indikáciou je krvácanie pri ruptúre maternice, atonii uteru a placentárnej patológii [2].

Podľa ďalších štúdií za rizikové faktory pre urgentnú peripartálnu hysterektómiu treba považovať anamnézu predošlého pôrodu cisárskym rezom, placenta accreta a atoniu uteru [1, 17].

Najčastejšia indikácia pre urgentnú peripartálnu hysterektómiu v našej štúdii bola placentárna patológia v 15 prípadoch z 24 hysterektómií (62,5 %). Nevyskytlo sa žiadne materské úmrtie a nebolo potrebné ani raz vykonať re-laparotómiu po peripartálnej hysterektómii. Naše výsledky sú podobné štúdii z Grécka publikovanej v roku 2007 [4], kde analyzovali 32 338 pôrodov so 45 urgentnými peripartálnymi hysterektómiami bez prípadu materského úmrtia. Dindelli et al. popísali v súbore 50 peripartálnych hysterektómií materskú mortalitu v 2,04 %. U 10 % pacientok sa vyvinul hematóm a bola potrebná operačná re-intervencia [5].

Najvyššia materská mortalita, 12,9 % v súbore 182 peripartálnych hysterektómií, je hlásená z Nigérie [20].

Otvorenou otázkou je benefit subtotálnej hysterektómie versus hysterektómie totálnej.

V našom súbore 24 peripartálnych hysterektómií u 16 pacientok (66,7 %) bola vykonaná totálna hysterektómia, u 8 (33,3 %) bola vykonaná subtotálna-supracervikálna hysterektómia. Subtotálna hysterektómia môže byť nedostatočná pri riešení masívneho krvácania z cervikálnych vetiev uterínnych artérií. Argumenty pre vykonanie len subtotálnej hysterektómie zahrňujú kratší operačný čas, menšie riziko poranenia okolitých orgánov, hlavne močovodov a močového mechúra a kratšiu dobu hospitalizácie [11, 16].

Všetky operácie v našom súbore 24 peripatálnych hysterektómií boli urgentné.

Zistili sme signifikantne viac podaných transfúzií v skupine postpartálnych hysterektómií v porovnaní intrapartálnymi operáciami (4,0±1,3 transfúznych jednotiek versus 9,1±3,5, p< 0,05), rovnako aj významne dlhší čas hospitalizácie (10,3±4,2 dní versus 19,1±5,3, p< 0,05).

Prognóza pacientok záleží na rýchlosti a množstve stratenej krvi, na dynamike krvácania. Promptná a dostatočná náhrada krvných derivátov v šokových situáciách je zásadnou požiadavkou [7, 16]. Castaneda et al. zistili, že v súbore 126 plánovaných peripartálnych hysterektómií v 57 % prípadoch nebolo potrebné podať transfúziu krvi, na rozdiel od 91 urgentných operácií, kde v 84 % stav vyžadoval aplikáciu transfúzií [3].

Hoci v určitých situáciách je možné predvídať krvácanie, závažné obtiažne kontrolovateľné krvácanie sa často vyskytuje úplne neočakávane.

Všetci pôrodníci by mali byť dostatočne vyškolení v technike ligatúry arteria hypogastrica, B-Lynchovej sutúry a urgentnej peripartálnej hysterektómie.

Embolizačné techniky v spoluprácou s intervenčným radiológmi u pacientok v hemoragickom šoku sú veľmi diskutabilné a je reálne ich vykonať len na veľkých pracoviskách s dostatočnými skúsenosťami.

Všetky tieto výkony môžu zachovať uterus u primipar. V našom súbore 24 peripartálnych hysterektómií len u 2 pacientok pred odstránením maternice bola vykonaná ligatúra hypogastrických ciev ako pokus zvládnuť krvácanie bez hysterektómie.

Peripartálna hysterektómia môže byť riskantnou operáciou, zvlášť v extrémne urgentných situáciách pri masívnych stratách krvi a zmenených anatomických pomeroch po opakovaných laparotómiách.

Stresujúcou operáciou je pre operatéra, ktorý ju vykonáva len mimoriadne zriedkavo [14].

Cisárske rezy z indikácie suspektnej placenta accreta, obvykle v spojení s placenta praevia u žien s anamnézou predošlej sekcie, by mal vykonávať skúsený pôrodník. V týchto prípadoch je potrebné vopred informovať pacientku o možnosti odstránenia maternice pri cisárskom reze [18].

Teoretické a najmä praktické skúsenosti s urgentnou peripartálnou hysterektómiou sú potrebné pre bezpečné vykonanie tejto operácie. Každé pôrodnícke pracovisko musí mať k dispozícii vyškolený personál schopný kedykoľvek vykonať túto operáciu. Ideálnym riešením je vykonanie operácie skúseným gynekologickým onkológom (panvový chirurg), ktorý má bohaté skúsenosti s rozsiahlymi panvovými výkonmi a dokonale ovláda anatomické pomery.

V pôrodniciach s menším počtom pôrodov ako 500 za rok je nereálne sa naučiť všetky nuansy urgentnej peripartálnej hysterektómie. Na Slovensku existovalo v roku 2007 ešte 18 pracovísk s menším počtom ako 500 pôrodov za rok [10].

Všetkých 24 prípadov peripartálnych hysterektómií v slovenskom prehľade boli urgentné. 23 operácií riešil zdravotnícky personál z pracoviska, kde pacientka porodila. Jednu operáciu vykonal privolaný operatér do okresnej nemocnice ku primigravide s hemoragickým šokom na podklade uterinnej atonie a rozvinutého syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Pre nebezpečenstvo z omeškania bol operatér transportovaný z krajskej do okresnej nemocnice leteckou záchrannou službou.

ZÁVER

Peripartálna hysterektómia je dramatická, život zachraňujúca operácia. Oneskorené rozhodnutie o vykonaní tejto operácie môže ohroziť matku vznikom ireverzibilnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Optimálne je včas identifikovať rizikovú pacientku a vykonať operáciu bez oneskorenia. Na každom pôrodníckom pracovisku musí byť k dispozícii erudovaný a skúsený tím schopný kedykoľvek vykonať peripartálnu hysterektómiu. Narastajúca frekvencia cisárskych rezov svojím domino efektom následných pôrodov opakovaným cisárskym rezom zvyšuje počet peripartálnych hysterektómií.

Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

FN a UKF v Nitre

Špitálska 6

949 01 Nitra

Slovenská republika

e-mail: mlyncekmilos@hotmail.com

Zdroje

1. Bakshi, S., Meyer, BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A five-year review. J Reprod Med 2000, 45, p. 733-737.

2. Bodelon, C., Bernabe-Ortiz, A., Schiff, MA., Reed, SD. Factors associated with peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2009, 114, p. 115-123.

3. Castaneda, S., Karrison, T., Cibils, LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000, 28, p. 472-481.

4. Daskalakis, G., Anastasakis, E., Papantoniou, N., et al. Emergency obstetric hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007, 86, p. 223-227.

5. Dindelli, M., Ferrari, S., Potenza, MT., et al. Ablative Cesarean section and post-partum hysterectomy: review of 11 years of obstetric practice. Ann Obstet Ginecol Med Perinat 1991, 112, p. 179-187.

6. Engelsen, IB., Albrechtsen, S., Iversen, OE. Peripartum hysterectomy - incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, 80, p. 409-412.

7. Feyereisl, J. Závažné postpartální hemoragie a doporučený postup k léčbě. Čes Gynek 2008, 73, s. 375-379.

8. Flood, KM., Said, S., Geary, M., et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009, 200, 632, e1-6.

9. Glaze, S., Ekwalanga, P., Roberts, G., et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol 2008, 111, p. 732‑738.

10. Korbeľ, M., Borovský, M., Danko, J., et al. Regionálna analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2007. Gynek Prax 2009, 7, s. 9-14.

11. Langdana, F., Geary, M., Haw, W., Keane, D. Peripartum hysterectomy in the 1990s: any new lessons? J Obstet Gynaecol 2001, 21, p. 121-123.

12. Lind, T., Wegnelius, G., Grunewald, C. More and more Cesarean sections resulted in more and more postpartum hysterectomies. New care program turned the trend according to a retrospective study. Lakartidningen 2009, 106, p. 1005-1007.

13. Plauché, WC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and complications. Clin Obstet Gynecol 1986, 29, p. 318-324.

14. Plauché, WC. Peripartal hysterectomy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988, 15, p. 783-795.

15. Remy, N., Jaluvka, V., Weitzel, HK. Peripartal hysterectomy—definition, follow-up and risk. Geburtshilfe Frauenheilkd 1994, 54, p. 593-597.

16. Roopnarinesingh, R., Fay, L., McKenna, P. A 27-year review of obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2003, 23, p. 252-254.

17. Schrimmer, DB., Paul, RH., Mishell, DR. Jr. Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993, 168, p. 879-883.

18. Sheiner, E., Levy, A., Katz, M., Mazor, M. Identifying risk factors for peripartum Cesarean hysterectomy. A population-based study. J Reprod Med, 2003, 48, p. 622-626.

19. Todman, A. A history of Cesarean section: from ancient world to the modern era. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007, 47, p. 357-361.

20. Umezurike, CC., Feyi-Waboso, PA., Adisa, CA. Peripartum hysterectomy in Aba southeastern Nigeria. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008, 48, p. 580-582.

21. Wicherek, L., Galazka, K. The possible correlation between the patient’s immune tolerance level during Cesarean section and the incidence of subsequent emergency peripartum hysterectomy. Clin Dev Immunol 2007, 63596. doi: 10.1155/2007/63596.

22. Yucel, O., Ozdemir, I., Yucel, N., Somunkiran, A. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2006, 274, p. 84-87.