Operování přirozenými tělními otvory
Hybridní transvaginální cholecystektomie

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled současného stavu operování přirozenými tělními otvory.

Typ studie:
Souhrnný článek doplněný vlastní kazuistikou.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, a.s.

Metodika:
Analýza dostupných literárních zdrojů a klinické zkušenosti našeho pracoviště.

Závěr:
Operování přirozenými tělními otvory je způsob operování, který se rozvíjí především v posledních několika letech, i když gynekologové mají dlouhodobé zkušenosti s odstraňováním vnitřních pohlavních orgánů pochvou. Nyní lze tuto zkušenost využít ve spolupráci s chirurgy i při odstraňování dalších orgánů dutiny břišní pochvou. Cílem je, aby transabdominální asistence u těchto výkonů byla minimální nebo vůbec žádná.

Klíčová slova:
operování přirozenými tělními otvory-NOS, hybridní transvaginální cholecystektomie.

ÚVOD

Operování přirozenými tělními otvory (NOS - natural orifice surgery) je chirurgie gynekologům dobře známá z vaginálního operování. Novum je v tom, že v posledních letech se snaží chirurgové využít těchto tělních otvorů (ústa, konečník, pochva, uretra) k odstraňování dalších orgánů dutiny břišní (žlučník, slezina, apendix, ledvina, střevo) těmito otvory [1, 2, 4, 6, 13]. Transgastrický, transintestinální či transvezikální přístup je poněkud komplikovaný a znamená iatrogenní perforaci těchto orgánů s jejich následnou a obtížnou endoskopickou suturou s možností příslušných komplikací a vzniku píštělí. Naopak transvaginální přístup (ať již spojený s hysterektomií, či provedený zadní poševní klenbou bez hysterektomie) je relativně bezpečný a většinou operujících gynekologů dobře zvládnutý. Tyto okolnosti jsou předpokladem další spolupráce chirurga, urologa a gynekologa na tomto poli.

Smyslem NOS je co možná nejvíce eliminovat transabdominální vstupy do dutiny břišní, a to snížením počtu vpichů a zmenšením průměru použitých nástrojů (minilaparoskopie) tak, aby se dosáhlo co nejmenší bolestivosti zákroku, co nejlepšího kosmetického efektu, zkrátila se doba hospitalizace a rekonvalescence. Ne nepodstatný je i ekonomický přínos. Konečným cílem NOS je transabdominální asistenci zcela vyloučit vyvinutím nových endoskopů - TED (Transdouglas Endoscopic Device).

Terminologie používaná při operování přirozenými tělními otvory (NOS) je pestrá a souvisí s mírou transabdominální asistence. Termín NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) je používán, je-li pochvou, ústy, střevem, močovým měchýřem zaváděn do dutiny břišní endoskop s operačním kanálem k provádění vlastní operace [14]. Protože zatím je stále nutná, byť minimální, transabdominální asistence, mluvíme o hybridních výkonech. Další termíny jsou méně používány: NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery), TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery), TULA (Trans Umbilical Laparoscopic Assisted).

HISTORIE OPEROVÁNÍ PŘIROZENÝMI TĚLNÍMI OTVORY

Již od konce 19. století používají gynekologové vaginální přístup k odstranění dělohy a popřípadě jejích adnex z různých důvodů. V roce 1966 byla připojena apendektomie k vaginální hysterektomii [8] a v roce 1996 k laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii - LAVH [11]. Transvaginální odnětí laparoskopicky odstraněného žlučníku s velkými kameny bylo poprvé provedeno v roce 1993 [2].

Také jiné obory využívají přirozených otvorů lidského těla. Gastroenterologové používají gastroskopii, duodenoskopii, rektoskopii a koloskopii k různým procedurám. Neurochirugové používají transsfenoidální přístup k adenohypofýze.

Když Antony Kalloo v roce 2004 provedl na zvířeti první transgastrickou peritoneoskopii, zřejmě si nepředstavoval, že spustí revoluci v laparoskopické chirurgii [5]. Transgastricky byla dále provedena apendektomie, splenektomie, parciální hysterektomie a biopsie jater [5, 6, 12].

Na počátku roku 2007 Zorron et al. z Brazílie poprvé uskutečnili transvaginální endoskopickou cholecystektomii s pomocí flexibilního dvoukanálového kolonoskopu a s pomocí několika transabdominálních vpichů [14]. V dubnu 2007 Marescaux, J. et al. provedli totéž s jedním pomocným vpichem, který jim umožnil vytvořit pneumoperitoneum a vyvinout trakci na žlučník [7]. V roce 2008 Noguera et al. ze Španělska provedli první cholecystektomii s resekcí jater pro podezření na metastázu maligního melanomu pochvou za použítí gastroskopu a minilaparoskopie (5mm trokar v pupku, 3mm trokar pod játry) [9]. Pacientka byla 10 let po Wertheimově operaci pro karcinom endometria, s četnými adhezemi v pánvi, a tak musel ještě aplikovat 5mm trokar do levého podbřišku k odstranění adhezí, tak aby mohl 12mm trokarem bezpečně prorazit klenbu poševní k zavedení operačního gastroskopu až k hilu jaternímu [9].

SOUČASNOST NOS

Existující přirozené tělní otvory a pokroky v laparoskopii vedou k zavádění nových chirurgických instrumentů k diagnostickým a terapeutickým účelům, vyhýbajícím se přední stěně břišní. Vznikly také nové endoskopické skupiny zabývající se touto problematikou.

(V USA NOSCAR – American Natural Orifice Surgery Consortium for Assesment and Research a v Evropě NESA – New European Surgical Academy, založená 23. 6. 2006 v Berlíně).

Protože se na základě již publikovaných dat jeví jako nejschůdnější přístup do dutiny břišní přístup transvaginální přes Douglasův prostor, rozhodla se evropská skupina soustředit na vývoj v této oblasti. Byl vyvinut TED (Transdouglas Endoscopic Device) [12]. Jde o flexibilní vícekanálový (5 operačních kanálů 3 a 5 mm, uprostřed optika, průměr 35 mm, insuflace a kontrolní systém)) instrument tvaru S, který se zavádí přes Douglasův prostor a respektuje tvar pánve [12].

Výhody TED:

1. Umožňuje zavést 5 nástrojů najednou, a tak se zcela vyhnout transabdominální asistenci (hybridním procedurám). Žádné další vpichy (one entry, one device).
2. Riziko bakteriální kontaminace je podstatně nižší než u přístupu transgastrického či transintestinálního. Navíc pochvu lze dobře dezinfikovat před zákrokem, a tak minimalizovat riziko intraperitoneální infekce.
3. Otevření a uzávěr poševní stěny je bezpečné a provádí se pod kontrolou zraku.
4. Poševní stěna se hojí i sama dobře, nezanechává viditelné jizvy a nezapříčiňuje dlouhodobou dysfunkci.
5. Také zavedení TED je pod kontrolou zraku.
6. Není nutné mít nitrobřišní tlak oxidu uhličitého 15 mm Hg sloupce tak jako u laparoskopie, ale postačí 8 9 mm Hg. To umožní provedení výkonu v epidurální anestezii.
7. Ergonomika operace je pro operatéra výhodnější. Může sedět.

Je třeba si uvědomit, že ne vždy je přístup přes Douglasův prostor možný, a někdy je dokonce velmi riskantní. Tento prostor je někdy obliterován po předchozích operacích, záněty, endometriózou či dalšími procesy v malé pánvi. Bude tedy nutné správně zvolit mezi klasickou operací, laparoskopií, hybridní operací a TED operací.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (72 let, BMI 37) byla přijata pro z kyretáže zjištěný dobře diferencovaný endometroidní karcinom těla děložního, na který bylo vysloveno podezření při ultrazvukovém vyšetření (invaze neprokázána).

Ve 4 letech prodělala dětskou mozkovou obrnu s omezenou hybností horních a dolních končetin. Asi 1 rok se léčí pro cholelitiázu a hypercholesterolémii. Před měsícem podstoupila papilotomii s extrakcí konkrementu z choledochu (ERCP) a byla plánována cholecystektomie.

V anamnéze 1 spontánní porod, menopauza od 37 let, gynekologicky vyšetřena naposledy před 20 lety. Ostatní anamnéza bezvýznamná.

Byla indikována laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií. Po domluvě s chirurgem bylo rozhodnuto započít laparoskopickou cholecystektomií, žlučník uložit do plastového sáčku a extrahovat pochvou. Optika byla zavedena po insuflaci z infraumbilikální incize 10 mm portem. Vzhledem k velké obezitě byly zavedeny ještě dva 5mm porty v pravém i levém mezogastriu (tak, aby šly použít i pro gynekologickou část operace) a další, 10mm, ve střední čáře pod mečíkem. Nejprve se provedla laváž břišní dutiny pro cytologické vyšetření. Poté se přistoupilo k rozrušení adhezí v horní části břišní dutiny. Pro chronický zánět žlučníku a rozsáhlý tuhý infiltrát byla tato část preparace velmi obtížná. Ductus cysticus byl uzavřen třemi klipy. Po kontrole hemostázy ukládáme žlučník do plastového sáčku.

Nakonec provádíme bez větších potíží ze stejných portů oboustrannou adnexektomii. Adnexa ponecháváme na děloze, prostřihujeme přední pliku a dělohu uvolňujeme až po uterinní cévy. Zbylou část operace dokončujeme vaginálně. Po odstranění dělohy s adnexy odstraňujeme z Douglasova prostoru i žlučník uložený v plastovém sáčku (obr. 1, 2). Operace trvala 3 hodiny15 minut.

Histologie prokazuje hyperplastické endometrium s ložisky dobře diferencovaného endometroidního karcinomu s minimální invazí do přilehlého myometria. Žlučník je svráštělý s cholesterolovými kameny a známkami chronické cholecystitidy. Cytologie z dutiny břišní je negativní.

Pooperační průběh je chirurgicky nekomplikovaný. Onkologický kabinet klasifikuje onemocnění jako GI, T1b, NX, M0, výkon dostatečný.

DISKUSE

Počty operovaných jsou zatím malé, spíše kazuistické, a není zatím možné udělat objektivní zhodnocení. Forgione et al. uvádějí u svých 3 operantek s hybridní cholecystektomií průměrnou dobu operace 136 min. (110 190 min.) [3]. U jedné z nich byl body mass index 47. Po l měsíci sledování žádná z pacientek neudávala dyspareunie ani jiné potíže. Noguera et al. publikovali podobný soubor 15 operantek s hybridní cholecystektomií se 2 abdominálními vstupy (5mm v pupku a 3mm v pravém horním kvadrantu břicha) [10]. U jedné pacientky pozorovali krátkodobou hematurii. Jiné komplikace během 4měsíčního sledování nebyly. Po operaci šlo 9 žen domů do 24 hodin a 2 dokonce do 12 hodin.

U naší pacientky byl chirurgický průběh také nekomplikovaný a mohla být 5. pooperační den propuštěna domů. Ze sociálních důvodů a na vlastní žádost byla propuštěna o několik dní později.

Pokud jde o počty a velikost portů, lze je také jistě snížit a zmenšit. Vždy závisí na okolnostech operace, BMI, a především na bezpečnosti operované.

ZÁVĚR

Transvaginální NOS (NOTES) se ukazuje jako cenná alternativa k tradičním laparoskopickým výkonům v dutině břišní u žen. Má však také svoje rozvíjející se indikace a kontraindikace, které je třeba mít na mysli, tak aby se stala pro ženu metodou přínosnou, a hlavně bezpečnou.

Doc. MUDr. Milan Košťál, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

530 03 Pardubice