Aktuální management těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu

Actual Management of Pregnancies at Risk for Fetal Anemia

Objective:
To evaluate the utilisation measurements of peak systolic velocities in the middle cerebral artery (MCA-PSV) to predict the degree of fetal anemia and to find out whether implementation of MCA-PSV into management of pregnancies at risk for fetal anemia enable to reduce the number of invasive procedures.

Design:
A prospective study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Medical Genetics and Fetal Medicine, Neonatology Department, University Hospital, Olomouc.

Methods:
In 81 pregnancies at risk for fetal anemia MCA-PSV had been assessed and fetal blood sampling for measurement of hemoglobin concentration was obtained subsequently, either by cordocentesis or at delivery. The values of MCA-PSV and hemoglobin concentration were expressed as multiples of median (MoM). Anemia was defined as mild (hemoglobin <0.84 MoM) for a given gestational age, moderate (hemoglobin <0.65 MoM), and severe (hemoglobin <0.55 MoM). The number of cordocenteses performed in previous conventional management of pregnacies at risk for fetal anemia was compared with management by Doppler measurement of MCA-PSV.

Results:
313 examinations were performed at 17-38 week’s gestation. An MCA-PSV >1.5 MoM detected 100% of severly anemic fetuses with a hemoglobin concentration <0,65 MoM that required invasive intervention. In 27 cases a cordocentesis was performed and intrauterine blood transfusion was given alternatively. Remaining fetuses did not require invasive intrauterine intervention and no or mild hemolytic anemia and hyperbilirubinemia were diagnosed after delivery. Overall sensitivity to detect moderate to severe anemia (hemoglobin <0.65 MoM for a given gestational age) was 100%. Specificity was 92%, positive predictive value was 60% and negative predictive value was 100%. One false positive case was identified after 35 weeks. In 2002 at least one cordocentesis was performed in all pregnancies at risk for fetal anemia 100%, in 2003 78%, in 2004 20% and in 2005 20%. At least one cordocentesis with intrauterine blood transfusion was required by only 24% of all fetuses at risk for fetal anemia. The other fetuses 76% (34/45) didn’t require intrauterine transfusion.

Conclusion:
Middle cerebral artery peak systolic velocity is a highly sensitive non-invasive means for determining the degree of fetal anemia and implementation of MCA-PSV into management of pregnancies at risk for fetal anemia enable to reduce the number of invasive procedures. This parameter should not yet be considered the global standard of care for diagnosis of fetal anemia because incorrect use by an unexperienced operator may cause more harm than good. However, if there is a reasonably close medical center with sonographers tranined to assess the MCA-PSV, patients at risk for fetal anemia should be reffered to this center.

Key words:
fetal anemia, middle cerebral artery peak systolic velocity, Doppler, red cell alloimmunization, intrauterine transfusion

Autoři: M. Lubušký ^1,2; M. Procházka ¹; J. Šantavý ²; I. Míčková ²; L. Kantor ³
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Kudela, CSc. ¹; Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. J. Šantavý, CSc. ²; Novorozenecké oddělení LF UP a FN, Olomouc, primář MUDr. L. Kantor ³
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2006; 71(4): 272-280
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Zjistit, zda neinvazivní stanovení maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (MCA-PSV) pomocí dopplerometrie umožňuje spolehlivou predikci stupně fetální anémie a zda zavedení MCA-PSV do managementu těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu vede ke snížení počtu prováděných invazivních výkonů.

Typ studie:
Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny, Neonatologické oddělení, LF UP a FN, Olomouc.

Metodika:
U 81 těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu byla stanovena MCA-PSV a následně zjištěna koncentrace hemoglobinu a hodnota hematokritu ve fetální krvi při kordocentéze nebo porodu plodu. Hodnoty MCA-PSV a koncentrace hemoglobinu byly vyjádřeny v násobcích mediánu (MoM). Anémie byla klasifikována následujícím způsobem. Mírná anémie (koncentrace hemoglobinu <0,84 MoM v příslušném gestačním stáří), střední anémie (koncentrace hemoglobinu <0,65 MoM) a těžká anémie (koncentrace hemoglobinu <0,55 MoM). Počet provedených kordocentéz indikovaných na základě MCA-PSV při současném managementu byl porovnán s předchozím indikačním schématem.

Výsledky:
Bylo provedeno celkem 313 vyšetření. Stanovená hodnota MCA-PSV >1,5 MoM umožnila 100% detekci fetální anémie, která odpovídala koncentraci fetálního hemoglobinu <0,65 MoM v příslušném gestačním stáří a vyžadovala následnou invazivní intervenci. Senzitivita metody byla 100%, specificita 92%, pozitivní prediktivní hodnota (PV+) 60% a negativní prediktivní hodnota (PV-) 100%. V 27 případech byla provedena kordocentéza a event. podána intrauterinní transfuze krve. Zbývající plody nevyžadovaly invazivní intrauterinní intervenci a po porodu byla diagnostikována jen mírná nebo střední anémie s následnou hyperbilirubinémií. Po 35. týdnu těhotenství jsme zaznamenali jen jednou falešně pozitivní výsledek. Hodnota MCA-PSV byla stanovována v 17.-38. týdnu těhotenství. V roce 2002 byla provedena alespoň jedna kordocentéza u všech pacientek sledovaných pro riziko rozvoje fetální anémie ve 100 %, v roce 2003 u 78 %, v roce 2004 u 20 % a v roce 2005 také u 20 % pacientek. Provedení alespoň jedné kordocentézy s následným podáním intrauterinní transfuze vyžadovalo jen 24 % plodů sledovaných pro riziko rozvoje anémie. U zbývajících 76 % plodů nedošlo v průběhu těhotenství k rozvoji anémie, která vyžaduje podání intrauterinní transfuze.

Závěr:
Stanovení maximální systolické průtokové rychlosti v arteria cerebri media představuje vysoce senzitivní neinvazivní způsob zjištění stupně fetální anémie. Zavedení MCA-PSV do managementu těhotenství se zvýšeným rizikem rozvoje anémie plodu umožňuje redukci počtu prováděných invazivních výkonů. Nejedná se ale o standardní vyšetření a je velmi důležité dokonalé zvládnutí správné techniky měření MCA-PSV. Pacientky s rizikem rozvoje fetální anémie by proto měly být odesílány ke sledování do specializovaných center s pracovníky zaškolenými a erudovanými v této metodice.

Klíčová slova:
fetální anémie, arteria cerebri media, doppler, aloimunizace, intrauterinní transfuze