Nečekejme s nasazením cenobamátu na vysokou farmakorezistenci – kazuistika z české praxe
Doc. MUDr. Irena Doležalová, Ph.D., z I. neurologické kliniky LF MU a FN u svaté Anny v Brně následně přiblížila kazuistiku mladého farmakorezistentního pacienta léčeného cenobamátem.
Anamnéza a iniciální léčba
34letý muž se léčí se smíšenou úzkostně depresivní poruchou, jinak je zdráv. V rodinné anamnéze je výskyt psychiatrických obtíží (otec tentamen suicidii z důvodu těžké refrakterní deprese). Pacient užívá pouze protizáchvatovou medikaci. Pracuje ve školství jako pedagog a vedoucí dětské skupiny. Epilepsii má od dětství, a to fokální záchvaty s poruchou vědomí a v úvodu s aurou, při níž jakoby opouští vlastní tělo (out of body experience), s frekvencí asi 5 měsíčně. Od dětství byl kompenzován na valproátu 1000 mg denně, ale ve 28 letech se opět objevily záchvaty.
Převzato z prezentace autora sdělení
Pracoviště přednášející doplnilo magnetickou rezonanci, která byla negativní. Video-EEG vyšetření zachytilo 1 záchvat z pravého a 1 z levého temporálního laloku.
Byla upravena protizáchvatová medikace, a to s vysokým důrazem na absenci psychiatrických nežádoucích účinků vzhledem k osobní i rodinné anamnéze. Nejprve došlo k navýšení valproátu, ale následoval třes horních končetin a efekt na záchvaty se nedostavil, byl proto vysazen. Následoval lakosamid (LCS) 400 mg denně, rovněž bez výraznějšího efektu. K LCS byl přidán pregabalin (PGB), který sice také výrazněji neovlivnil záchvaty, ale příznivě ovlivnil náladu pacienta.
Terapie od vyhodnocení farmakorezistence
Pacient byl vyhodnocen jako jednoznačně farmakorezistentní a bylo mu nabídnuto vyšetření v epileptochirurgickém programu, toho se ovšem obával. Odmítl rovněž implantaci vagového stimulátoru – jako pedagog měl obavy z problémů s hlasem.
Užíval tedy kombinaci LCS 400 mg denně + PGB 600 mg denně. Byla zahájena titrace cenobamátu po 2 týdnech. Při dávce 100 mg denně pacient přišel na akutní kontrolu s únavou, točením hlavy a ztížením řeči. To bylo vyhodnoceno jako interakce LCS a cenobamátu, které působí na stejný podtyp sodíkových receptorů. Řešením bylo snížení dávky LCS na 200 mg denně a pokračování v postupné titraci cenobamátu až do dávky 200 mg denně – při ní byl pacient bez záchvatů, proto byla ponechána.
Na kontrole po 2 měsících uvedl, že měl 1–2× za měsíc záchvat, proto byla dávka cenobamátu zvýšena na 300 mg denně a při ní již byl bez záchvatu. Nyní je postupně redukována dávka LCS, který výraznější efekt na záchvaty neměl, a bylo rozhodnuto převést pacienta na kombinaci cenobamát a PGB, neboť ten má velmi dobrý efekt na úzkostně depresivní poruchu.
Lék 3. volby – není důvod otálet
Cenobamát lze indikovat jako třetí v pořadí po selhání dvou léků. „Nemusíme s ním čekat na vysoce farmakorezistentní pacienty nebo pacienty rezistentní na vše, byť i zde může být velmi efektivní, a rozhodně by se nemělo jednat o lék na dobu, až nám všechno selže. Relativně dlouhé titrační schéma nevadí, je pouze potřeba ho pacientovi vysvětlit,“ uzavřela autorka sdělení. Zapotřebí je hlídat lékové interakce, které jsou nicméně zvládnutelné.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Doležalová I. Adam, 34 let. 35. český a slovenský epileptologický sjezd a 69. český a slovenský sjezd klinických neurofyziologů, Brno, 9. 11. 2023.
