Dosáhnout úplného vymizení záchvatů znamená významně zlepšit kvalitu života pacientů s epilepsií

O dopadech záchvatů na život pacientů s epilepsií, krocích, které je potřeba učinit na cestě k bezzáchvatovosti, a roli cenobamátu hovořil přednosta I. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. 

„Záchvaty mají velmi četné a velmi závažné důsledky, které se významným způsobem podílejí na vysoké morbiditě, vysoké mortalitě, významným způsobem navyšují četnost komorbidit, ať už jsou to poruchy nálady, kognitivní dysfunkce nebo poruchy spánku. Mají také velmi závažné a výrazné sociální a psychologické dopady na daného pacienta – řidičský průkaz, zaměstnanost, ale i ztráta nezávislosti, snížené společenské uplatnění, sociální izolace. V podstatě je kvalita života pacientů hlavně kvůli záchvatům výrazně zhoršená,“ konstatoval autor sdělení. Zranění vyvolaná záchvaty, kterým bylo možné předejít, mohou podle literatury postihnout až třetinu pacientů každý rok. Pravděpodobnost předčasného úmrtí je u pacientů s epilepsií 2−3násobná a přetrvávající záchvaty toto riziko zvyšují až 10násobně.

Rovněž bylo zjištěno, že kvalita života pacienta, který má 1 záchvat za rok nebo za měsíc, není diametrálně odlišná, ale je diametrálně odlišná u těch, kteří záchvaty nemají vůbec – a to je významný důvod, proč je cílem léčby úplná bezzáchvatovost. Tohoto stavu by navíc mělo být dosaženo dobře tolerovanou léčbou, co nejdříve od stanovení diagnózy a účinnými látkami v odpovídajících dávkách – profesor Brázdil zdůraznil, že se nemá setrvávat na neúčinném léku déle, než je nezbytně nutné. A vyslovil osobní přesvědčení, že moderní protizáchvatové léky nejsou rezervovány pro nejkomplikovanější pacienty, respektive nemělo by tomu tak být.

   

   Převzato z prezentace autora sdělení

                        

Zásady při výběru terapie 1. a 2. volby 

Podle doporučení EpiStop z roku 2021 by se u pacientů s diagnostikovanou epilepsií s fokálními záchvaty měla zahájit léčba moderními přípravky: 1. volbou je monoterapie levetiracetamem (LEV) nebo lamotriginem (LTG). Asi u poloviny pacientů se však nepodaří ani jedním z nich dosáhnout bezzáchvatovosti. Nasazuje se tedy monoterapie 2. volby nebo přídatná léčba. Na výběr je již ze široké škály léků.

V epileptologii tak bylo již dávno přistoupeno k personalizované medicíně, protože bylo dobře známo, že není jeden protizáchvatový lék, který by u všech pacientů byl vhodný jako 2. volba. Do výběru se promítá řada faktorů – od věku pacienta, pohlaví, komorbidit, farmakologické léčby přes osobnost lékaře až po pověst léků a množství informací o dané látce aj. „Z mého pohledu je racionální a rozumné vybírat jako lék 2. volby zase nové protizáchvatové léky; ne ty, které jsou 50 let staré a mají celé řady nežádoucích účinků, včetně nejrůznějších farmakokinetických a farmakodynamických interakcí. Dnes máme na trhu dostupné 4 léky – lakosamid, eslikarbazepin acetát, perampanel, brivaracetam − a myslím si, že u všech pacientů jsme schopni si z této čtveřice vybrat,“ uvedl přednášející.

Farmakorezistence a úloha specializovaného centra

Každý další nasazený protizáchvatový lék má ovšem menší pravděpodobnost, že jím bude dosaženo bezzáchvatovosti, oproti předešlému – zatímco u prvního je to zhruba 47 %, u druhého už jen 10–20 %. Zde se již podle definice z roku 2010 mluví o farmakorezistentní epilepsii. Pokud nedojde k dosažení úplné remise ani po nasazení druhého protizáchvatového léku, terapie by dále měla být vedená epileptologem. Případná kombinovaná léčba by měla respektovat farmakomechanistický přístup, to znamená vyhnout se používání léků se stejným mechanismem účinku, a měla by být personalizovaná.

Pacient s přetrvávajícími záchvaty by měl být odeslán ke konzultaci buď na specializované pracoviště, nebo alespoň k epileptologovi. Specializované centrum by mělo ověřit diagnózu, farmakorezistenci i správnost léčby, případně navrhnout úpravu farmakoterapie a posoudit indikaci epileptochirurgie. Výsledek posouzení by pak měl být konzultován s pacientem.

Cenobamát – lék 3. volby

Dosud v situaci rezistence na minimálně 2 antiepileptika řada nových protizáchvatových léků selhávala. S očekáváními je proto vítán cenobamát, který v Česku nedávno vstoupil do klinické praxe. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) ho schválil už v roce 2019, Evropská léková agentura (EMA) v březnu 2021. Má duální mechanismus účinku – podobně jako řada dalších velmi účinných protizáchvatových léků působí přes sodíkové kanály, ale navíc ještě také přes receptor kyseliny gamma-aminomáselné (GABA_A). V randomizovaných klinických studiích velmi často navozoval bezzáchvatovost i u pacientů s farmakorezistentní epilepsií.

V síťové metaanalýze a systematickém přehledu randomizovaných klinických studií měl jako přídatná léčba z posuzovaných nových protizáchvatových léků největší pravděpodobnost, že sníží frekvenci záchvatů alespoň o 50 %, ovšem i o 100 %. (2) Podobná práce publikovaná v minulém roce nepřímo porovnávala odpověď na cenobamát u nekontrolovaných fokálních epilepsií oproti dalším novým, ale i starším protizáchvatovým lékům, a výsledek byl podobný. (3)

Důležitým hlediskem je také snášenlivost léčby vyjádřená dobou, po kterou dotčený lék užívá konkrétní pacient. Ta je u cenobamátu oproti perampanelu, lakosamidu, pregabalinu aj. velmi příznivá. Setrvání na léčbě u cenobamátu v otevřených extenzích randomizovaných klinických studií se pohybovalo mezi 3 a 6 lety. Napříč jednotlivými roky se podíl pacientů setrvávajících na léčbě nijak dramaticky nesnižuje. Další výhodou je potom rychlý nástup účinku cenobamátu – pozorovat ho lze už za 1–2 týdny užívání, tedy již během období titrace.

   

   Převzato z prezentace autora sdělení

                   

Nežádoucí účinky, nebo výsledek lékových interakcí?

Už zmiňovaná práce z roku 2022 porovnávala výskyt nežádoucích účinků (NÚ) cenobamátu oproti placebu, ale i dalším moderním protizáchvatovým lékům a nezjistila významný rozdíl ani z hlediska jejich četnosti. Bezpečnostním profilem tedy cenobamát jednoznačně patří mezi ASM 3. generace.

V klinické praxi se podle přednášejícího NÚ při podávání cenobamátu vyskytují, ovšem důvod jejich výskytu často spočívá v komedikaci a bývá důsledkem lékové interakce. U některých léků je proto potřeba před nasazením cenobamátu nebo během titrace snížit jejich dávku – dle vlastní zkušenosti profesora Brázdila se to týká například klobazamu, eslikarbazepinu, lakosamidu. Cenobamát je při doporučené titraci bezpečný.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroje:
1. Brázdil M. Cenobamát – tři kroky ke svobodě. 35. český a slovenský epileptologický sjezd a 69. český a slovenský sjezd klinických neurofyziologů, Brno, 9. 11. 2023.
2. Lattanzi S., Trinka E., Zaccara G. et al. Third-generation antiseizure medications for adjunctive treatment of focal-onset seizures in adults: a systematic review and network meta-analysis. Drugs 2022; 82 (2): 199–218, doi: 10.1007/s40265-021-01661-4.
3. Privitera M., Richy F. F., Schabert V. F. Indirect treatment comparison of cenobamate to other ASMs for the treatment of uncontrolled focal seizures. Epilepsy Behav 2022 Jan; 126: 108429, doi: 10.1016/j.yebeh.2021.108429.