Léčba rizikového pacienta s COVID-19

Ve dnech 8.–11. 11. 2023 se na Výstavišti v Brně konal již XXX. kongres České internistické společnosti ČLS JEP. Součástí pátečního odborného programu byl blok věnovaný stále aktuální tematice COVID-19, na kterém hovořili prezident kongresu prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., FEFIM, a MUDr. Jan Strojil, Ph.D., z Infekčního oddělení FN Olomouc. Přednášky byly zaměřeny na rizikové pacienty, účastníkům přiblížily Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19 a soustředily se na jediné účinné perorální antivirotikum proti tomuto onemocnění. To je registrováno pod obchodním názvem Paxlovid. Jedná se o kombinaci nirmatrelviru a ritonaviru, kterou je nutné nasadit do tří (maximálně pěti) dnů od prvních příznaků onemocnění a podávat po dobu pěti dnů. Přípravek může na eRecept předepsat rizikovému pacientovi každý lékař. 

V úvodu své přednášky prim. Monhart prezentoval aktuální epidemiologickou situaci COVID-19 a narůstající podzimní vlnu (pozn. red.: pro aktuální data odkazujeme na webové stránky Ministerstva zdravotnictví https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/covid-19, neboť čísla prezentovaná na přednášce již nejsou aktuální – jsou vyšší, a potvrzují tak jednoznačně rostoucí trend, který přednášející predikoval). Podle jeho slov je nejdůležitější zabránit hospitalizacím a úmrtím. „Jednoznačně nedůležitějším rizikovým faktorem je věk. Pacienti starší 65 let mají 5× vyšší riziko hospitalizace,“ uvedl prim. Monhart (Obr. 1). Riziko úmrtí je v této skupině 60× vyšší (Obr. 2).

Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19

„Pokud se podíváme na česká data v období listopad 2022 až listopad 2023, 93 % všech úmrtí na COVID-19 je ve věkové skupině nad 65 let,“ upřesnil přednášející a následně informoval o Novém mezioborovém stanovisku k použití antivirotik v prevenci progrese onemocnění COVID-19 ze dne 20. 4. 2023. Na tomto stanovisku se podílely Společnost infekčního lékařství (SIL) ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, Sdružení praktických lékařů ČR (SPL), Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) ČLS JEP, Česká internistická společnost (ČIS) ČLS JEP, Česká odborná společnost klinické farmacie (ČOSKF) ČLS JEP a je dostupné na stránkách těchto společností (např. viz uvedený QR kód).

Antivirová terapie by podle stanoviska měla být poskytnuta pacientům s nejvyšším rizikem hospitalizace a úmrtí. Ve vysokém riziku progrese jsou pacienti:

1. ve věku 65 a více let,
2. se závažnými poruchami imunity,
3. se závažným chronickým plicním onemocněním v dispenzarizaci,
4. s kombinací nejméně tří závažných komorbidit (např. věk 55 let a více a současně léčená arteriální hypertenze nebo současně BMI 30 a více; dále diabetes; v kombinaci s jiným plicním onemocněním v dispenzarizaci či CKD 3–5 či opakovaná tromboembolie nebo BMI 35 a více).

U posledního bodu řečník konstatoval: „Jedná se o naše typické interní pacienty, kteří jsou ohroženi progresí stavu, a takovýmto pacientům jsou určena antivirotika.“ Ze studií vyšla redukce relativního rizika hospitalizace: nirmatrelvir 89 %, remdesivir 87 % a molnupiravir 30 %.

Paxlovid: studie EPIC-HR

Jako nejúčinnější se v tomto případě ukázal Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir), kde konečná analýza ve studii EPIC-HR (Evaluation of Protease Inhibition for Covid-19 in High-Risk Patients) ukázala 89% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s COVID-19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených do tří dnů od nástupu příznaků (primární cíl). Jako sekundární cíl ukázala 86% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s CO VID- 19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených do pěti dnů od nástupu příznaků. Do konečné analýzy bylo zahrnuto 2113 pacientů. Terapie zahrnovala 300 mg nirmatrelviru (2 tablety) + 100 mg ritonaviru (1 kapsle) nebo placebo každých 12 hodin po dobu pěti dnů. Počet hospitalizací nebo úmrtí z jakékoli příčiny se zjišťoval do 28. dne. Zajímavostí je, že nábor pacientů do této studie byl zastaven již při 45 % nabraných cílových pacientů díky účinnosti prokázané v průběžné analýze. „Ve skupině s Paxlovidem nebylo do 28.  dne zaznamenáno žádné úmrtí,“ zdůraznil prim. Monhart. Součástí každé studie je i bezpečnostní profil a zde přednášející informoval, že nebyl zaznamenán statistický rozdíl mezi Paxlovidem a placebem, přičemž nejčastějšími nežádoucími účinky byly dysgeuzie (5,6 %), průjem (3,1 %), bolest hlavy (1,4 %), zvracení (1,1 %) a nauzea.

Na základě těchto zjištění doporučuje Mezioborové stanovisko u rizikových pacientů i s mírnými příznaky testovat na COVID-19 co nejdříve, aby bylo v případě pozitivity možné bez zbytečných prodlev zahájit antivirovou terapii, tj. v případě Paxlovidu nejpozději do pátého dne od nástupu příznaků (Obr. 3). Antivirovou terapii naopak není nutné nasazovat skupinám s nízkým rizikem progrese, tedy mladším věkovým kategoriím bez komorbidit. „Takovému pacientovi stačí nasadit paralen a horký čaj, tedy jej není ani nutné testovat,“ přiblížil doporučení Mezioborového stanoviska řečník.

Závěrem prim. Monhart zdůraznil závažnost onemocnění COVID-19 zejména u rizikových pacientů a nutnost tyto pacienty testovat pro případné nasazení účinné léčby. Jedinou perorální účinnou formou je v současnosti Paxlovid. „Za mě je to jednoznačně antivirotikum první volby, protože ostatní antivirotika se podávají intravenózně a opakované návštěvy zdravotnických zařízení nejsou to, co naši staří a rizikoví pacienti při onemocnění COVID-19 potřebují,“ vyzdvihl přínos Paxlovidu přednášející a apeloval na přítomné lékaře, aby své rizikové pacienty při příznacích onemocnění COVID-19 neprodleně testovali, a mohli jim tak v případě pozitivity okamžitě nasadit tuto účinnou perorální léčbu.

COVID-19 jako zátěž pro nemocniční systém

Ve druhé přednášce se MUDr. Strojil zaměřil nejprve na epidemiologii, kde zdůraznil, že na grafech nemocných v současnosti již vidíme jen špičku ledovce, tvořenou převážně právě staršími a rizikovými pacienty, protože: „…mladí a nerizikoví v systému nejsou – ti se již netestují.“ Dále upozornil, že kašel a ztráta čichu sice zůstávají jako příznaky, ale nejdůležitějším příznakem je v rizikové populaci náhlá ztráta soběstačnosti.

„Úmrtí není jedinou komplikací, které se obáváme, ale jedná se i o dlouhodobé hospitalizace, kdy návrat do normálního života může trvat i několik měsíců,“ informoval přednášející a upozornil, že z celospolečenského pohledu se nejedná jen o úmrtí samotná, ale i o celkovou zátěž systému zdravotní péče. Proto by rizikoví pacienti měli být včas zaléčeni Paxlovidem. „Opakovaně se nám stává, že se k nám dostávají například onkologičtí pacienti, kteří leželi doma nezaléčeni deset dní s covidem a pak u nás končí s embolií,“ sdělil MUDr. Strojil a pokračoval: „Účinnou léčbu máme a neměli bychom se bát ji používat.“

Působení Paxlovidu a jeho interakce

Dále MUDr. Strojil informoval o výhodách Paxlovidu oproti protilátkám: „U nich je to závod s časem, protože virus stále mutuje a protilátky je nutné neustále modifikovat. Paxlovid ale pů sobí na klíčové struktury, které se mutacemi nemění a jeho účinnost zůstává.“ Hlavní antivirovou úlohu proti viru SARS-CoV-2 sehrává nirmatrelvir, druhá složka ritonavir je zde proto, aby stabilizovala nirmatrelvir a prodloužila poločas jeho rozpadu.

SPC Paxlovidu upozorňuje na opatrnost při snížené funkci ledvin: „Blistr určený na jeden den obsahuje dvě oddělené části, z nichž každá obsahuje dvě tablety nirmatrelviru a jednu tabletu ritonaviru odpovídající dennímu podání ve standardní dávce (Obr. 4). Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin proto mají být upozorněni na skutečnost, že každých 12 hodin mají užít pouze jednu tabletu nirmatrelviru spolu s jednou tabletou ritonaviru.“ K tomu MUDr. Strojil poukázal na to, že v SPC jsou uvedeny hodnoty clearance kreatininu absolutní, zatímco laboratoře tyto výsledky dodávají přepočtené na povrch těla. „Pokud byste v tomto případě měli pacienta, který je extrémně velký nebo malý, není od věci si CrCl přepočítat, abyste zjistili, zda je redukce dávky opravdu nutná,“ upozornil MUDr. Strojil.

Přípravek Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) je silným inhibitorem CYP3A4, má vysokou afinitu k několika izoformám cytochromu P450 a také k P-glyko­proteinu, a má tudíž i vysoký potenciál pro lékové interakce. Zároveň je však určen pro rizikové pacienty, kteří většinou nějakou pravidelnou medikaci užívají. Při jeho preskripci je proto nezbytné věnovat pozornost kontraindikacím a interakcím, které ale rozhodně nemají vést k nenasazení Paxlovidu. Podle MUDr. Strojila je nutné s nimi umět pracovat: „Řada interakcí se s krátkou dobou podávání stává méně klinicky významnými a dají se řešit vysazením, snížením dávky či nahrazením léku.“ Příkladem mohou být třeba simvastatin a lovastatin, které se na dobu pěti dnů, kdy je nasazen Pax­lovid, mohou nahradit atorvastatinem.

Jak Paxlovid předepsat?

Závěr své přednášky věnoval MUDr.  Strojil preskripci Paxlovidu, která je snadná, využívá se k ní běžný eRecept a může jej předepsat každý lékař. „Nemusí to být infektolog, nemusí to být internista, není nutné kvůli tomu pa­cienta posílat do nemocnice,“ zdůraznil přednášející a upozornil, že lék má výjimku a lze jej předepsat i za hospitalizace. „Pokud je pacient v nemocnici například kvůli diabetu a dostane covid, lze mu Paxlovid napsat a je to levnější než infuze,“ zakončil MUDr. Strojil.