Antikoagulační léčba u pacientů na ECMO v době pandemie COVID-19

Doporučená antikoagulační léčba u pacientů na ECMO

Cílem antikoagulační léčby u pacientů s nutností připojení na ECMO je prevence trombotických příhod. Antikoagulační léčba ovšem zvyšuje riziko krvácení, které stoupá i při použití samotné ECMO z důvodu uměle navozené koagulace a spotřebování srážecích faktorů.

Podle doporučení Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) je u všech pacientů na ECMO vhodná systémová antikoagulační léčba. U nemocných s aktivním krvácením nebo vysokým rizikem krvácení se používají přístroje pro ECMO s okruhem potaženým heparinem. Doporučení ELSO pro antikoagulaci u nemocných s COVID-19 na ECMO se neliší od necovidových pacientů. Vždy je třeba individuálně posoudit riziko trombózy a krvácení.

Antikoagulancia

Z antikoagulancií je k dispozici nejčastěji používaný nepřímý inhibitor trombinu – nefrakcionovaný heparin (UFH), který se podává v nasycovací dávce 70–100 IU/kg, s následnou udržovací dávkou 18–20 IU/kg/hod. Jeho dostupným antidotem je protamin. Nejčastějšími komplikacemi podávání UFH jsou krvácení, heparinem navozená trombocytopenie (HIT) a heparinová rezistence. Všechny tyto komplikace zhoršují antikoagulační účinky.

Proto jsou stále častěji oceňovanou alternativou přímé inhibitory trombinu (DTI) – bivalirudin, indikovaný při perkutánní koronární intervenci, a argatroban, indikovaný u HIT. (Tyto přípravky však nejsou v Česku registrované.) Důvodem je skutečnost, že UFH působí nepřímo prostřednictvím inhibice trombinu. Neblokuje tedy tvorbu trombinu, jen inhibuje trombin vyplavený do cirkulace. Naopak bivalirudin inhibuje trombin přímo, a to nejen v cirkulaci, ale i v již vytvořeném trombu, a může proto oslabit protrombotickou povahu syndromu akutní dechové tísně (ARDS) u COVID-19. Při podávání bivalirudinu a argatrobanu je třeba monitorovat tromboplastinový čas jako poměr (APTTr) a aktivovaný koagulační stav (ACT).

Studie porovnávající přímé a nepřímé inhibitory trombinu u ECMO

V kohortové studii zahrnující 33 pacientů připojených na ECMO z důvodu ARDS u covidové infekce byla nejčastěji podávána iniciální dávka bivalirudinu 0,2 mg/kg/hod. Terapeutického rozmezí (aktivovaný parciální tromboplastinový čas [APTT] 40–80 s; APTTr 1,5–2; ACT 160–200 s; anti-Xa 0,3–0,7 IU/ml) bylo s touto dávkou dosaženo průměrně za 20 hodin. Incidence krvácení činila 15,1 % a trombózy 6,1 %.

V další retrospektivní studii byla porovnávána antikoagulace UFH a bivalirudinem u 295 pacientů s venovenózní ECMO. Ve skupině s UFH bylo riziko trombózy 2,31× vyšší než u bivalirudinu. Kromě toho byl při použití bivalirudinu pozorován nižší výskyt krvácení a nižší potřeba transfuzí.

UFH s bivalirudinem porovnávala také retrospektivní kohortová studie s 424 pacienty s venoarteriální ECMO. U dospělých byla při antikoagulaci bivalirudinem zjištěna nižší mortalita (poměr šancí [OR] 0,39; p < 0,01) a u dětí nižší potřeba infuzí v prvních 24 hodinách (OR 0,28; p = 0,02).

V retrospektivní studii se 144 pacienty na ECMO jich 14 dostávalo bivalirudin z důvodu HIT nebo rezistence na heparin. Autoři nepozorovali žádné rozdíly ve výskytu krvácení nebo trombotických komplikací mezi pacienty s UFH a bivalirudinem, ale potřeba transfuzí při podávání bivalirudinu byla nižší.

ECMO bez antikoagulační léčby

Systematický průzkum zahrnující 34 studií s 201 pacientem na ECMO neprokázal významný rozdíl ve výskytu trombóz ve dnech, kdy nebyla podávána antikoagulace (průměrně 4,75 dne). V observační studii činil výskyt trombóz u pacientů s ECMO bez antikoagulace (průměrně 7 dní) 6,5 %, vše po 5. dnu léčby. Potřeba transfuzí byla třetinová v porovnání s publikovanými daty.

Komplikace antikoagulační léčby

Komplikace antikoagulační léčby při ECMO zahrnují velké krvácení, a to jak v souvislosti s invazivními zákroky, tak také vznikající spontánně. Při život ohrožujícím krvácení je doporučeno vycházet při podávání transfuzí z viskoelastických testů (TEG či ROTEM). Další dobře známou komplikací je heparinová trombocytopenie. Příčiny jsou multifaktoriální a často je obtížně odlišit s heparinem spojenou trombocytopenii (HAT − mírné a přechodné snížení počtu trombocytů na začátku terapie) a heparinem navozenou trombocytopenii (HIT − středně těžká až těžká trombocytopenie, obvykle za 5–14 dní od zahájení terapie, s progredujícím nebo rychlým začátkem). U pacientů na ECMO z důvodu ARDS spojeného s COVID-19 nebyla pozorována zvýšená incidence HIT.

(zza)

Zdroj: Neira P. M. Monograph III: Anticoagulation and risk of bleeding during extracorporeal membrane oxygenation therapy. Bleeding News, 2021 Oct.