Perioperační péče o pacienty s von Willebrandovou chorobou

vWD a operační výkony

Von Willebrandova choroba (vWD) je heterogenní choroba zahrnující jak kvantitativní (typ 1 a typ 3), tak kvalitativní (typ 2) deficit von Willebradova faktoru (vWF). Operační výkon vždy znamená určité riziko krvácení, a to s ohledem na typ VWD, krvácivou diatézu a samozřejmě i konkrétní zákrok (velký vs. malý výkon a speciálně dentální operace).  

Možnosti léčby

Terapeutických hladin vWF a faktoru VIII (FVIII) u pacientů s vWD může být dosaženo uvolněním endogenních zásob pomocí desmopresinu (DDAVP) nebo podáním koncentrátu vWF. Další důležitou součástí perioperační péče mohou být antifibrinolytika (kyselina tranexamová či aminokapronová), jež stabilizují fibrinovou sraženinu. V praxi se lékaři občas obávají podat antifibrinolytika z obav z tromboembolismu, ale nejnovější publikované zkušenosti tuto domněnku nepodporují. Antifibrinolytika by u pacientů s vWD měla být podána vždy, pokud neexistuje kontraindikace (zejména hematurie, renální selhání nebo anamnéza trombózy).

DDAVP, syntetický analog vazopresinu, stimuluje uvolnění vWF z endotelu do krevního oběhu. Nedostatečná odpověď je pozorována zejména u lidí s hladinou vWF < 10 %, nicméně odpověď musí být před výkonem ověřena také u jedinců s vyššími hladinami vWF. DDAVP s sebou nese riziko diluční hyponatrémie, po podání je nezbytné omezit množství podaných tekutin. DDAVP obecně není vhodné podávat u dětí mladších 2 let, osob s anamnézou křečí, kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních komplikací a nemocných s periferními vaskulárními problémy nebo srdečním selháváním.

Koncentráty vWF připravené z plazmy (pdvWF) jsou heterogenní co do obsahu vWF a FVIII, což je dáno metodou výroby, inaktivací virů, distribucí multimerů apod. Stresová situace spojená s operací může vyplavit endogenní zásoby vWF a pooperační potřeba vWF tak může být relativně nízká. Opakované podání koncentrátu pdvWF vede k elevaci hladin FVIII v pooperačním období. Rekombinantní vWF (rvWF) obsahuje oproti pdvWF více ultravelkých multimerů a multimerů o vysoké molekulové hmotnosti (HMWM).   

Perioperační plán

Každý operační výkon by ideálně měl být předem naplánován včetně jednotlivých perioperačních kroků. Obvykle je vhodné začít antifibrinolytiky, u větších výkonů aplikovaných intravenózně. Koncentráty pdvWF/FVIII se obecně podávají v den operace. U rvWF a některých koncentrátů pdvWF o vysoké čistotě, jež neobsahují dostatečné množství FVIII, je u pacientů se sníženou hladinou FVIII třeba podat tyto preparáty 12−24 hodin před výkonem, aby byla zajištěna dostatečná doba pro korekci hladin FVIII stabilizací endogenně secernovaného FVIII. V tomto případě je nutné zkontrolovat hladiny vWF (antigen i funkční) a hladinu FVIII 2 hodiny před operací k ověření dostatečné korekce hladin před výkonem. V případě akutního operačního výkonu je k těmto preparátům nezbytné přidat také jednotlivou dávku rekombinantního FVIII (rFVIII) k dosažení okamžité hemostatické hladiny jak VWF, tak také FVIII.

Dávkování vWF je založeno na tělesné hmotnosti a na in vivo recovery (IR) vWF:RiCo a FVIII se stanoveným recovery. 1 IU/kg vWF:RiCo nebo FVIII zvýší plazmatické hladiny vWF a FVIII o 2 IU/dl. U obézních pacientů se vychází také z aktuální hmotnosti.

Pooperační péče

Pooperační péče má vést k minimalizaci krvácení a udržení hemostatických hladin vWF po celou dobu rizika pooperačního krvácení. V rámci pooperačního monitorování je vhodné sledovat jak hladiny vWF (RiCo), tak také FVIII. U menších výkonů trvá léčba většinou 1−5 dnů, u větších výkonů 7−14 dnů. Cílem by mělo být dosažení hladin jak vWF:RiCo, tak také FVIII > 50 IU/dl po dobu nejméně 7−10 dnů u velkých výkonů.

S ohledem na riziko tromboembolismu současná doporučení uvádějí, že je důležité nepřekračovat v pooperačním období plazmatické hladiny FVIII 250 IU/dl a vWF:RiCo 200 IU/dl. Některé evropské guidelines jsou ještě striktnější a doporučují nepřekračovat hladinu FVIII 150 IU/dl. U vysokého rizika trombotické komplikace je vhodné zvážit tromboprofylaxi po dobu dosažení adekvátní hemostázy pomocí substituční léčby. Vhodná je také časná mobilizace a nošení kompresivních punčoch.

(eza)

Zdroj: O’Donnell J. S., Lavin M. Perioperative management of patients with von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019; 1: 604–609, doi: 10.1182/hematology.2019000065.