Diagnostika von Willebrandovy choroby krok za krokem

Pro stanovení diagnózy je potřeba znát následující:

1. Osobní anamnéza se zaměřením na krvácivé projevy.
2. Rodinná anamnéza výskytu krvácivých projevů či přímo diagnózy vWD.
3. Výsledky základních (a pokud jsou indikované, pak i speciálních konfirmačních) laboratorních testů.

Skórovací systémy

Krvácivé projevy a jejich závažnost lze objektivně kvantifikovat pomocí tzv. krvácivých skórovacích systémů. Jedním z nich je tzv. ISTH BAT (Bleeding Assessment Tool), který byl validován pro dospělé i pediatrické pacienty s vWD. Skóre ISTH je vyšší u typu 3 vWD, vyšší u dětí s těžkým deficitem vWF (hladina antigenu vWF < 10 IU/dl).

Dalším skórovacím systémem pro pediatrické pacienty může být PBQ (Pediatric Bleeding Questionnaire), zahrnující specifické krvácivé symptomy v dětském věku. Limitací použití dotazníků v dětském věku může být nedostatek zátěžových situací (např. operace, menstruace, porody, úrazy apod.) a i na toto musí být brán při hodnocení ohled.

Validované jsou také tzv. nástroje pro sebehodnocení (např. BAT), kdy odpovědi poskytuje přímo pacient.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní diagnostika vyžaduje minimálně iniciální stanovení následujících parametrů:

• hladina antigenu vWF (vWF Ag)
• vazebná aktivita vWF ve vazbě na krevní destičky (vWF:RCo, vWF:GPIbM, vWF:GPIbR)
• aktivita srážecího faktoru VIII (FVIII)

Specifika testů vazebné aktivity vWF

Stanovení vWF:RCo se používá po dekády. Využívá antibiotika ristocetinu k indukci změny konformace vWF a expozici domény A1, což umožní vazbu vWF na destičkový GPIb alfa. Nicméně tento test má vysoký koeficient variability a nízkou senzitivitu, zejména u pacientů s hladinami vWF < 20 IU/dl a některými variantami polymorfismů.

Recentněji vyvinutý test vWF:GPIbR používá rekombinantní fragmenty GPIb alfa navázané na mikropartikule, tedy bez nutnosti použití celých krevních destiček. Test je méně variabilní a citlivější. Nejnovější stanovení vWF:GPIbM užívá rekombinantní fragmenty GPIb alfa s 2 variantami typu zisku funkce, které indukují spontánní vazbu na vWF bez ristocetinu − tím dochází k eliminaci nefyziologického ristocetinu, nicméně za cenu zavedení nefyziologického mutantního receptoru do stanovení. Studie naznačují vyšší citlivost a diagnostickou přesnost u obou novějších testů ve srovnání s tradičním vWF:RCo.

Speciální laboratorní testy

Kombinace výše uvedeného by měla být dostačující ke stanovení diagnózy vWD, nicméně v řadě případů je potřeba stanovit ještě podtyp onemocnění s využitím dalších testů – jedná se o možnost vyšetření aktivity vazby vWF na kolagen (citlivý screeningový test přítomnosti multimerů vysoké molekulové hmotnosti, stanovení poměru vWF:CB/vWF:Ag, dále specifická změna pro typ 2M), nízké dávky ristocetinu k indukci aglutinace destiček (typické změny pro typ 2B), vazby FVIII-vWF, analýzu multimerů a stanovení antigenu vWF propeptidu (vypovídá o syntéze a sekreci vWF).

Molekulárně genetické testování

Další možností je potom využití molekulárně genetického testování. Jeho význam u tzv. nízkého vWF u většiny případů vWD typu 1 je spíše malý. Nicméně u těžkých forem vWD typu 1 a u vWD typu 1C, 2 a 3 umožňuje stanovení přesné diagnózy, pokračování v genetickém pohovoru v rámci rodiny a v neposlední řadě volbu vhodné léčby.

Závěr

Diagnostický algoritmus stanovení vWD je komplexní a patří do rukou specialisty. Se zaváděnými novými parametry a postupy se do budoucna možnosti diagnostického procesu pravděpodobně dále zpřesní.

(eza)

Zdroj: Sharma R., Haberichter S. L. New advances in the diagnosis of von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019; 1: 596−600, doi: 10.1182/hematology.2019000064.