Tromboprofylaxe u generalizovaného karcinomu pankreatu

Karcinom pankreatu a TEN

Incidence TEN u tohoto onkologického onemocnění dosahuje až 20 %. Nádor produkuje velké množství tkáňového faktoru, který je secernován do cirkulace a přispívá k rozvoji významného protrombogenního stavu. Mezi další mechanismy potencující trombogenezi lze zahrnout například expresi záporně nabitých fosfolipidů buňkami tumoru nebo produkci prozánětlivých cytokinů a proteáz, které přímo aktivují koagulační faktory. Nádorové onemocnění dále indukuje agregaci trombocytů, současně také ovlivňuje přirozenou rovnováhou mezi tvorbou fibrinu a fibrinolýzou.

Vzhledem k tomu, že většina pacientů s karcinomem pankreatu TEN nakonec nevyvine, je žádoucí identifikovat nemocné, kteří jsou v tomto ohledu rizikoví. Mezi nejčastěji používané nástroje patří Khoranovo skóre a dále skóre Vienna či PROTECHT. Skórovací škály sestavené za tímto účelem však nebyly při stratifikaci pacientů příliš úspěšné. Nezahrnují totiž kompletně všechny rizikové faktory, které k rozvoji TEN u zejména těchto onkologických pacientů vedou.

Jedním z těchto rizikových faktorů je i přítomnost metastáz. Vzhledem k rychlému průběhu onemocnění a často pozdní diagnóze není generalizace karcinomu pankreatu výjimkou. Pacienti s metastatickým onemocněním jsou indikovaní k podávaní chemoterapie. Ta je však sama o sobě dalším významným rizikovým faktorem vzniku TEN. Její cytotoxické působení poškozuje endotelové buňky, podporuje agregaci trombocytů a potencuje již přítomný hyperkoagulační stav. 

Pacienti, u kterých byl karcinom pankreatu diagnostikován v časném stadiu, jsou indikovaní k chirurgickému zákroku. Stav po pankreatektomii však patří mezi nejrizikovější z hlediska rozvoje TEN. Přínos tromboprofylaxe u těchto nemocných jednoznačně převyšuje riziko pooperačního krvácení. Podávání enoxaparinu po dobu 4 týdnů po operaci snížilo riziko TEN přibližně o 50 %, bez zvýšení incidence pooperační hemoragie nebo jiných komplikací.

Tromboprofylaxe u pacientů s karcinomem pankreatu

Při indikaci antikoagulace u pacienta s metastatickým postižením je nutné pečlivě zvážit, zda bude nemocný z antikoagulační léčby profitovat. Snížená funkce ledvin a jater může významně zvýšit riziko krvácení, na druhou stranu ovšem i riziko trombózy. Pacienti také často podstupují některé paliativní zákroky, při nichž by případné krvácení mohlo stav výrazně zkomplikovat. Proto je doporučeno při rozhodování o podávání tromboprofylaxe postupovat přísně individuálně s ohledem na potřeby konkrétního pacienta. 

Využitím enoxaparinu v tromboprofylaxi se zabývala studie CONKO-004. Do ní byli zařazeni pacienti s karcinomem pankreatu léčení chemoterapií. Účastníci byli rozděleni do dvou skupin, z nichž jedna dostávala pouze chemoterapii, druhá navíc ještě enoxaparin v dávce 1 mg/kg 1× denně první 3 měsíce, dále tromboprofylaxe pokračovala ve fixní dávce 40 mg denně. Dle výsledků studie byla zaznamenána incidence TEN 1,3 % u skupiny s tromboprofylaxí a 10,2 % u kontrolní skupiny (pacienti dostávající pouze chemoterapii). Nebyl prokázán žádný rozdíl ve výskytu krvácivých komplikací mezi oběma skupinami. Přestože studie prokázala snížení rizika TEN při podávání enoxaparinu, nebyl prokázán žádný pozitivní vliv na celkové přežívání pacientů. 

Na základě výsledků studií nelze jednoznačně doporučit tromboprofylaxi u nemocných s karcinomem pankreatu, zvláště u jeho metastatické formy. Není ovšem pochyb, že někteří budou z antikoagulace výrazně profitovat. Ošetřující lékař musí zvážit stav individuálně a určit rizikové pacienty z hlediska rozvoje TEN.  

Závěr

Karcinom pankreatu patří mezi onkologická onemocnění s nejhorší prognózou. K vysoké mortalitě přispívá i častý výskyt významných komplikací. Tromboprofylaxe má prokazatelně vliv na snížení incidence výskytu TEN. Zda by podávání antikoagulancií dokázalo také prodloužit život pacientů, zatím není jasné, tato možnost však bude předmětem dalšího výzkumu.

(kali)

Zdroj:

 Dallos M. C., Eisenberger A. B., Bates S. E. Prevention of venous thromboembolism in pancreatic cancer: breaking down a complex clinical dilemma. Oncologist 2020 Feb; 25 (2): 132−139, doi: 10.1634/theoncologist.2019-0264.