Porovnání enoxaparinu a nefrakcionovaného heparinu u hospitalizovaných pacientů z hlediska klinické a nákladové efektivity

Úvod

Tromboembolická nemoc manifestující se hlubokou žilní trombózou a plicní embolií zvyšuje morbiditu a mortalitu hospitalizovaných pacientů, ale také náklady na jejich léčbu. Hospitalizace pro závažnější onemocnění i nechirurgického charakteru je spojená s dočasným zvýšením rizika tromboembolické nemoci. Podle odhadů dochází u 10–20 % těchto pacientů k rozvoji tromboembolické nemoci v případě absence tromboprofylaxe.

Podle doporučení odborných společností je tak u osob se zvýšeným rizikem tromboembolické nemoci vhodná rutinní tromboprofylaxe. Nejčastěji je v rámci tromboprofylaxe podáván nízkomolekulární heparin (LMWH) nebo nefrakcionovaný heparin. V dříve publikovaných studiích byly prokázány vyšší klinická účinnost a nižší náklady na léčbu při podávání enoxaparinu (ze skupiny LMWH) v porovnání s nefrakcionovaným heparinem, a to bez zvýšení rizika nežádoucích účinků. Níže citovaný rozsáhlý výzkum potom hodnotil účinnost a bezpečnost obou modalit terapie v podmínkách současné reálné klinické praxe.

Metodika a cíle studie

Do retrospektivní kohortové studie byli zapojeni pacienti ≥ 18 let, kteří byli hospitalizováni po dobu alespoň 6 dnů v období od ledna 2010 do srpna 2016. Zařazeni byli na základě zhodnocení řady vyřazujících kritérií ve snaze omezit riziko zkreslení (bias) výsledků. Po propuštění ze zdravotnického zařízení byli sledováni po dobu dalších 90 dnů ke zhodnocení případné potřeby rehospitalizace.

Primárním cílem studie bylo stanovení výskytu tromboembolické nemoci během hospitalizace a rehospitalizace. Mezi sekundární cíle studie patřila celková mortalita během hospitalizace a mortalita na plicní embolii během hospitalizace a rehospitalizace. Ekonomické parametry zahrnovaly celkovou cenu hospitalizace a rehospitalizace a cenu farmakologické profylaxe během hospitalizace. V rámci bezpečnostních parametrů byl hodnocen výskyt případů závažného krvácení a heparinem indukované trombocytopenie.

Výsledná zjištění 

Do studie bylo zahrnuto celkem 376 858 pacientů, přičemž 64 % podstoupilo profylaxi enoxaparinem (n = 242 474) a 36 % nefrakcionovaným heparinem (n = 134 384). U pacientů na enoxaparinu byla během hospitalizace pozorována míra výskytu tromboembolické nemoci 0,47 %, celkové mortality během hospitalizace 3,58 % a mortality asociované s plicní embolií 0,03 %, ve skupině s nefrakcionovaným heparinem to bylo 0,76 %, 5,47 % a 0,08 %. V rámci multivariační regresní analýzy bylo u pacientů na enoxaparinu v porovnání s nefrakcionovaným heparinem prokázáno signifikantní snížení rizika výskytu tromboembolické nemoci o 15 % (poměr šancí [OR] 0,85; p = 0,001), celkové mortality během hospitalizace o 9 % (OR 0,91; p < 0,0001) a mortality asociované s plicní embolií o 33 % (OR 0,67; p =  0,015).

Rehospitalizace z jakékoliv příčiny byla zaznamenána u 105 836 (44 %) pacientů na enoxaparinu a 57 763 (43 %) na nefrakcionovaném heparinu. Ve skupině s enoxaparinem byla během rehospitalizace pozorována míra výskytu tromboembolické nemoci 2,71 %, celkové mortality během hospitalizace 4,32 % a mortality spojené s plicní embolií 0,18 %, u pacientů na nefrakcionovaném heparinu to bylo 3,15 %, 4,90 % a 0,15 %. V rámci rehospitalizace došlo u pacientů na enoxaparinu v porovnání s nefrakcionovaným heparinem k signifikantní redukci rizika výskytu tromboembolické nemoci o 10 % (OR 0,90; p = 0,0022) a zvýšení rizika mortality během hospitalizace o 8 % (OR 1,08; p = 0,008).

Během hospitalizace bylo pozorováno závažné krvácení u 5328 (2,2 %) pacientů na enoxaparinu a 6281 (4,7 %) na nefrakcionovaném heparinu (p < 0,0001). V případě rehospitalizace bylo závažné krvácení zaznamenáno u 3161 (3 %) pacientů na enoxaparinu a 2374 (4,1 %) pacientů na nefrakcionovaném heparinu (p < 0,0001). Ve skupině s enoxaparinem tak bylo o 41 % nižší riziko krvácení při primární hospitalizaci (OR 0,59; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,57–0,62) a o 19 % nižší riziko při rehospitalizaci (OR 0,81; 95% CI 0,77–0,86).

Heparinem indukovaná trombocytopenie byla zaznamenána u 105 (0,04 %) pacientů na enoxaparinu a 172 (0,1 %) na nefrakcionovaném heparinu (p < 0,0001). Obdobně tomu bylo i v případě rehospitalizace (0,06 vs. 0,2 %; p < 0,0001). V rámci ekonomických parametrů byla u pacientů na enoxaparinu stanovena signifikantně nižší průměrná celková cena hospitalizace, a to i v rámci rehospitalizace. U pacientů na enoxaparinu byly vyšší upravené průměrné náklady spojené s farmakoprofylaxí během hospitalizace.

Závěr

Podávání enoxaparinu bylo v této studii v porovnání s nefrakcionovaným heparinem asociované se signifikantně nižším rizikem tromboembolické nemoci, celkové mortality a mortality spojené s plicní embolií během hospitalizace a s nižší průměrnou celkovou cenou hospitalizace.

(holi)

Zdroj: Veeranki S. P., Xiao Z., Levorsen A. et al. Real-world comparative effectiveness and cost comparison of thromboprophylactic use of enoxaparin versus unfractionated heparin in 376,858 medically ill hospitalized US patients. Am J Cardiovasc Drugs 2021; 21 (4): 443–452, doi: 10.1007/s40256-020-00456-4.