Jak proplout úskalími antikoagulační léčby u těhotných − kazuistika

První těhotenství

36letá žena přichází na kardiochirurgickou ambulanci k naplánování těhotenství. Ve 22 letech prodělala náhradu mitrální chlopně chlopní mechanickou a operaci defektu septa síní. Od té doby je warfarinizovaná. Aktuálně měří 167 cm a váží 58,5 kg. Během vstupního vyšetření byl proveden rentgenový snímek hrudníku s nálezem kardiomegalie, EKG s nálezem fibrilace síní a blokády pravého Tawarova raménka, echokardiografie potom potvrdila hypertrofii levé síně, mírnou aortální regurgitací a ukázala dobrou funkci umělé chlopně. Měřené INR bylo 2,34, tedy v terapeutickém rozmezí. V plánu bylo pokračovat v antikoagulaci warfarinem a jeho nahrazení enoxaparinem v případě potvrzení gravidity.

Po pozitivním těhotenském testu byl potvrzen jediný plod ve stáří 5 týdnů. Při kontrolním echokardiografickém vyšetření byla měřená ejekční frakce levé komory (EF LK) 59 %, tlakový gradient 5,16 mmHg, V_mean 1,04 m/s. Dle plánu pacientka vysadila warfarin a začala se subkutánním podáváním 60 mg enoxaparinu 2× denně (1 mg/kg/dávka) s cílovou hodnotou anti-Xa v rozmezí 0,3−0,7 IU/ml. Hladina anti-Xa byla kontrolována měsíčně, stejně tak echokardiografie, obojí bylo stacionární. Ve 20. týdnu těhotenství pacientka prodělala epizodu mírného krvácení, které nevyžadovalo snížení dávky enoxaparinu. Prenatální ultrazvukové vyšetření se provádělo až do 30. týdne každý měsíc, poté s frekvencí 14 dní a od 36. týdne 1× týdně − vždy s fyziologickým nálezem.

Po konzultaci s gynekologem bylo rozhodnuto o vaginálním porodu, protože při císařském řezu by hrozila zvýšená ztráta krve. Po příjmu do porodnice byl enoxaparin nahrazen nefrakcionovaným heparinem, jehož podávání bylo přerušeno 6 hodin před porodem a opětovně zahájeno po vyloučení poporodního krvácení. Porod proběhl v gestačním týdnu 37+5, dítě bylo zdravé. Následující den byl nasazen warfarin současně s enoxaparinem, který byl vysazen po dosažení INR 1,8. Kontrolní poporodní echokardiogram ukázal příznivé hodnoty vyšetření funkce chlopně. 10. den po porodu byla pacientka přijata pro postpartální krvácení, které vyžadovalo vysazení warfarinu a podání krevní transfuze. Po observaci byla propuštěna bez komplikací.

Jednou a dost? Nikoliv!

Při druhém těhotenství, které následovalo po roce a půl, byl postup stejný. V 18. týdnu gravidity pacientka opět prodělala epizodu krvácení, jež tentokrát vyžadovalo dočasné vysazení enoxaparinu. Druhé dítě bylo porozeno vaginálně v gestačním týdnu 38+3. Poporodní echokardiografické vyšetření opět ukázalo příznivé hodnoty funkce srdce i chlopně. Po porodu byl znovu nasazen warfarin.

Jaké antikoagulans zvolit?

Byť je warfarinizace pro pacienty s umělou chlopní výhodnější, užívání tohoto léku během těhotenství je nevhodné pro vysoké riziko kongenitálních malformací. Gravidita obecně představuje prokoagulační stav a u pacientek s fibrilací síní je riziko trombotických příhod ještě vyšší. Nemluvě o případu, kdy má pacientka navíc voperovanou umělou chlopeň.

Přestože je na trhu mnoho moderních antikoagulancií, údaje o jejich podávání v těhotenství jsou velmi omezené. Enoxaparin byl v tomto případě zvolen na základě jeho uváděné bezpečnosti v těhotenství. Dostupné odborné zdroje se rozcházejí v otázce doporučené hladiny anti-Xa. Ošetřující lékaři v prezentované kazuistice místo doporučovaných 0,8−1,2 IU/ml (pro asijskou populaci) zvolili rozmezí 0,3−0,7 IU/ml. Zvolená antikoagulační terapie úspěšně zabránila trombotickým příhodám a zachovala dobrou funkci umělé chlopně u pacientky, která úspěšně porodila 2 děti.

Na základě této kazuistiky lze usoudit, že enoxaparin může být bezpečně používán u těhotných žen s fibrilací síní a mechanickou chlopní jako alternativa warfarinu, a to za pečlivého monitorování.

(dape)

Zdroj: Lee Y. S., Kim J. S. Enoxaparin as an anticoagulant in a multipara with a mechanical mitral valve: a case report. J Chest Surg 2023; 56 (6): 452–455, doi: 10.5090/jcs.23.031.