Jak na prevenci a léčbu tromboembolické nemoci u onkologických pacientů

Malignita jako ideální prostředí pro vznik trombů

Patogenetické mechanismy vzniku trombózy jsou obecně shrnuty jako tzv. Wirchovova trias: poškození endotelu cév, stáza krve a hyperkoagulační stav.

Endotel cév bývá u malignit často poškozen v důsledku chemoterapie. Nejvyšší riziko bylo zaznamenáno u pacientů s nádorovým onemocněním žaludku a pankreatu a mezi látky s nejvyšším trombogenním potenciálem patří velmi často využívaná cisplatina.

Ke stáze krve v cévách může docházet v důsledku dehydratace a dále následkem chirurgických výkonů a s nimi související nutné imobilizace pacientů.

Maligní tumory rovněž produkují řadu cytokinů a dalších působků, které mají vliv na funkci koagulační kaskády. Tkáňový faktor je ve větší míře exprimován buňkami nádoru, což platí zejména u karcinomu pankreatu či ovarií. Fyziologicky se na endotelových buňkách nevyskytuje, v případě onkologického onemocnění je však jedním z nejvýznamnějších prokoagulačních faktorů. Maligní tumory produkují rovněž zvýšené množství inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI-1). Důsledkem je redukovaná fibrinolytická aktivita plazmy. Mezi další činitele ovlivňující koagulaci patří například adhezivní molekuly nebo zánětlivé cytokiny.

Další rizikové faktory

Riziko TEN stoupá s věkem pacienta, je také vyšší u žen. Vliv na riziko TEN má rovněž lokalizace a histologický typ tumoru a stadium onemocnění, nejvyšší riziko se pojí s adenokarcinomy pankreatu, plic a trávicího traktu. Výskyt trombóz zvyšuje rovněž přítomnost dlouhodobě zavedených žilních katétrů. Pacienti s anamnézou předchozí epizody tromboembolie mají 6–7× větší riziko výskytu těchto komplikací při maligním onemocnění.

Prevence rozvoje TEN

U onkologických pacientů podstupujících chirurgický výkon byl jednoznačně prokázán přínos tromboprofylaxe, riziko hluboké žilní trombózy pokleslo o polovinu. Další studie ukázaly benefit prodloužené tromboprofylaxe (2–6 týdnů) při chirurgických výkonech pro maligní onemocnění v oblasti břicha a pánve. Výhody podávání tromboprofylaxe u ambulantních pacientů, kteří podstupují chemoterapii, nebyly jednoznačně prokázány.

V rámci profylaxe jsou podávány subkutánní nízkomolekulární hepariny (LMWH), velmi často podávaným zástupcem této lékové skupiny je enoxaparin. Stratifikací rizika lze odhadnout individuální riziko tromboembolie. U pacientů se středním rizikem je doporučena dávka 2000 IU 1× denně po dobu 7–10 dní, u pacientů s vysokým rizikem pak dávka 4000 IU 1× denně. K zahájení podávání by mělo dojít 12 hodin před případnou operací a u pacientů podstupujících výkon v oblasti břicha a pánve by měla profylaxe trvat minimálně 4 týdny. 

Terapie tromboembolie u onkologických pacientů

V léčbě akutních tromboembolických komplikací se povětšinou podává iniciálně LMWH, např. enoxaparin v obvyklé dávce 150 IU/kg 1× denně nebo 100 IU/kg 2× denně. U pacientů s rekurentní tromboembolií během antikoagulační terapie je doporučeno například zaměnit perorální antikoagulans, je-li používáno, za LMWH nebo v případě již užívaného LMWH navýšit jeho dávku o 20–25 %. V porovnání s warfarinem byl u LMWH zaznamenán pokles rizika krvácivých příhod i recidivujících trombóz. Nová, resp. přímá antikoagulancia (DOACs) prokázala ve studiích přibližně stejnou jako účinnost jako LMWH, častěji se však při jejich užívání vyskytovaly krvácivé komplikace. Především se jednalo o krvácení do gastrointestinálního traktu. Podrobné srovnání účinků a rizik NOACs oproti LMWH však bude předmětem dalších studií.

Závěr

Tromboembolická nemoc významně zvyšuje morbiditu a mortalitu onkologicky nemocných pacientů, a má tak nepochybně vliv na celkovou prognózu onemocnění. Prevence a včasná terapie by proto měla být základní součástí péče o tyto pacienty. V současné době jsou nejvyužívanějšími přípravky pro prevenci i léčbu TEN nízkomolekulární hepariny. Porovnání NOACs s LMWH a určení vhodných a bezpečných léků pro specifické skupiny pacientů bude předmětem dalšího výzkumu.

(kali)

Zdroje:
1. Abdol Razak N. B., Jones G., Bhandari M. et al. Cancer-associated thrombosis: an overview of mechanisms, risk factors, and treatment. Cancers (Basel) 2018; 10 (10): 380, doi: 10.3390/cancers10100380.
2. Wang T.-F., Li A., Garcia D. Managing thrombosis in cancer patients. Res Pract Thromb Haemost 2018; 2 (3): 429–438, doi: 10.1002/rth2.12102.