Antikoagulancia a antiagregancia v terapii akutních koronárních syndromů

Akutní koronární syndrom 

Nemocný s AKS je ohrožen závažnými komplikacemi, diagnostický i léčebný postup proto musí být velmi rychlý a přesný. Dominantním symptomem je bolest na hrudi se všemi typickými atributy. Po odebrání anamnézy, provedení fyzikálního vyšetření a zhodnocení EKG nálezu je možné pacienty zařadit do skupiny AKS s elevací úseku ST (STEMI), AKS bez elevace úseku ST (NSTEMI) nebo do skupiny, kde AKS není pravděpodobný. Co nejdříve od prvního kontaktu s pacientem provádíme rovněž odběr krve na stanovení specifických kardiomarkerů. Následuje jeho uložení na monitorované lůžko a zahájení iniciální terapie, která zahrnuje podání kyslíku, nitrátů, antiagregancií, antikoagulancií, analgetik a dalších léčiv dle potřeby. Současně dle stratifikace rizika směřujeme k invazivní nebo konzervativní terapii.

Antitrombotická terapie u pacientů s AKS bez elevací ST

Protidestičková i antikoagulační léčba je naprostou nutností u všech pacientů s podezřením na AKS jak v případě směřování k invazivní léčbě, tak i bez ní. Podoba, délka a kombinace farmakoterapie však závisí na řadě faktorů specifických pro konkrétního jedince.

Antiagregancia

Za standardní je považována duální antiagregační léčba zahrnující kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a inhibitor receptoru P2Y₁₂. Podávání ASA je zahájeno nasycovací dávkou 150−300 mg p.o. nebo 75−250 mg i.v. a dále je dlouhodobě nasazena udržovací dávka 75−100 mg p.o. 1× denně. Současně s ASA je po dobu 12 měsíců užíván inhibitor receptoru P2Y_12, který vazbou na tento receptor zabraňuje aktivaci trombocytů. Prasugrel je upřednostněn u pacientů, u nichž předpokládáme časné provedení invazivního zákroku. S opatrností je třeba ho užívat u pacientů s hmotností < 60 kg, starších 75 let a kontraindikovaný je u nemocných s cévní mozkovou příhodou (CMP) v anamnéze. Tikagrelor je možné podávat bez ohledu na plánovanou strategii léčby, jeho přednostní využití podpořila data ze studie PLATO, kde byl prokázán nižší výskyt komplikací AKS než u klopidogrelu. Ten je doporučeno podat v případě nedostupnosti nebo kontraindikace ostatních léčiv z této skupiny.

Antikoagulancia

Vedle protidestičkové léčby je doporučena rovněž parenterální antikoagulační terapie. Nefrakcionovaný heparin je nasazen v úvodní dávce 70−100 IU/kg a v případě plánovaného invazivního postupu následuje kontinuální intravenózní infuze až do provedení perkutánní koronární intervence (PCI).

Ze skupiny nízkomolekulárních heparinů (LMWH) je využíván především enoxaparin. Jeho podávání upřednostňujeme u osob, u kterých se očekává konzervativní způsob terapie AKS. Výhodou enoxaparinu je lepší subkutánní resorpce, nižší vazba na plazmatické proteiny, a tedy i lépe předvídatelný terapeutický efekt. Monitorování léčby v podobě laboratorního stanovení anti-Xa je doporučeno pouze u pacientů s renální insuficiencí a dále u některých obézních nebo seniorů. Lepší výsledky při podávání enoxaparinu oproti nefrakcionovanému heparinu u konzervativně léčených pacientů prokázaly studie ESSENCE a TIMI 11B. Další studie (SYNERGY a EXTRACT-TIMI 25) se zabývaly srovnáním rizika krvácení. U pacientů léčených enoxaparinem byl zaznamenán vyšší výskyt krvácivých komplikací, nicméně tento výsledek nebyl statisticky významný.

Doporučená dávka enoxaparinu v léčbě nestabilní anginy a NSTEMI je 100 IU/kg s.c. každých 12 hodin. Obvyklá délka léčby činí 2−8 dní. Kontraindikovaný je u pacientů v terminálním stadiu onemocnění ledvin, u nemocných se snížením renálních funkcí je nutná úprava dávkování.

Při plánovaném konzervativním postupu u pacientů s vysokým rizikem krvácení je dále možné zvážit podání fondaparinuxu.

Závěr

Postupy využívané k léčbě akutního koronárního syndromu se neustále upřesňují a vyvíjejí. Cílem výzkumných prací i kliniků je především vyvážit přínosy antitrombotické léčby a zvýšené riziko krvácení se všemi jeho důsledky. Výběr terapie by měl respektovat farmakokinetiku a farmakodynamiku dostupných léčiv a také zvážení vnějších i vnitřních faktorů specifických pro konkrétního pacienta.

(kali)

Zdroje:
1. Singh D., Gupta K., Vacek J. L. Anticoagulation and antiplatelet therapy in acute coronary syndromes. Cleveland Clin J Med 2014; 81 (2): 103−114, doi: 10.3949/ccjm.81a.13016.
2. Moťovská Z., Kala P., Hutyra M., Hromádka M. Doporučení ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů prezentujících se bez přetrvávající elevace úseku ST, 2020. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2021; 63: 197–234.