ESC 2022: Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí jako poddiagnostikovaný problém: Jak zvýšit jeho záchyt v každodenní praxi?

Jsou pacienti s HFpEF opomíjeni?

Pozor na časné stadium

Dr. Ileana L. Piñaová z Univerzity Thomase Jeffersona ve Filadelfii konstatovala, že u pacientů se zachovanou EF LK se řada obvyklých známek srdečního selhání (HF) vyskytuje jen v případě pokročilého onemocnění. Časné stadium HFpEF často provázejí pouze nespecifické a u starší populace široce prevalentní symptomy spojené s námahou (zadýchanost, snížení tolerance fyzické aktivity, únava, vyčerpanost, prodloužení doby do zotavení po fyzické aktivitě). To značně ztěžuje diferenciální diagnostiku HFpEF, které se často projevuje ≤ 2 symptomy, z nichž nejobvyklejší bývají námahová dušnost a únava – ve studii PARAGON-HF bylo takových pacientů s HFpEF 62 % [1].

Špatné výsledky, velká zátěž, větší výskyt

V populaci starší 65 let je srdeční selhání nejčastější příčinou hospitalizace. Pacienti se zachovanou EF LK tvoří mezi nemocnými s HF stále větší podíl (nyní již > 50 %) a přibližně 30 % osob hospitalizovaných pro HFpEF umírá do 1 roku; mortalita během 5 let je potom podobná u HFpEF jako u HF se sníženou EF (HFrEF) [2]. Prospektivní studie provedená v USA naznačila, že starší dospělí s akutním dekompenzovaným HFpEF mají konzistentně horší zdravotní stav než nemocní s HFrEF [3]. Pacienti s HFpEF jsou v praxi často označeni za hypertoniky, obézní/osoby s nadváhou, diabetiky a/nebo nemocné s chronickým onemocněním ledvin [4].

Hledání HFpEF v praxi

Na co by se lékaři měli v praxi zaměřit, shrnula dr. Maria Rosa Costanzová z Advocate Heart Institute v Naperville.

Průkaz mnohdy až invazivním vyšetřením

Nejprve přiblížila kazuistiku 64letého muže s nevysvětlitelnou únavou, který hlásil ztrátu energie a v pracovní dny se cítil unavený již kolem 2. hodiny odpolední. Echokardiogram ukazoval normální EF LK (55 %) a diastolickou dysfunkci stupně 1. Teprve invazivní hemodynamické vyšetření (pravostranná srdeční katetrizace) tlaku v plicnici i tlaku v zaklínění (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure) v klidu a s fyzickou zátěží prokázalo HFpEF – při zátěži se významně zvýšil PCWP. Přednášející upozornila, že bez zmíněné invazivní metody, a to s testováním tlaků i při fyzické zátěži, by HFpEF u tohoto muže zůstalo nediagnostikováno. Jednalo se přitom již o kardiologického pacienta s fibrilací síní (FiS), léčeného i pro obstrukční spánkovou apnoe pomocí CPAP. 

Algoritmy založené na skóre – pomocníci při diagnóze

Referenční standard diagnózy HFpEF představuje hemodynamické testování při zátěži s pomocí srdeční katetrizace. Osoby s HFpEF mají vyšší PCWP při zátěži a to je přímo spojeno se zvýšenou dušností a mortalitou. Pomoci při diagnóze HFpEF mají algoritmy založené na skóre – H₂FPEF a HFA-PEFF.

Skóre H₂FPEF vychází ze 6 klinických a echokardiografických charakteristik, umožňuje odlišení HFpEF od nekardiologických příčin dušnosti a pomáhá určit, zda je třeba dalších vyšetření. Jedná se o vážené skóre integrující 6 prediktivních proměnných: BMI, přítomnost hypertenze, FiS, pulmonární hypertenzi, věk a hodnotu plnícího tlaku levé komory dle poměru E/e' [5].

HFA-PEFF (Heart Failure Association Pre-test assessment, Echocardiographic and natriuretic peptide score, Functional testing in case of uncertainty, Final aetiology) je skórovací systém navržený pracovní skupinou pro srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti (HFA-ESC), který zahrnuje echokardiografické parametry (funkční a morfologické) a biomarkery (hladiny natriuretických peptidů). Je součástí 4krokového diagnostického algoritmu vedoucího od klinického vyšetření po invazivní testy v případě diagnostické nejistoty, který pomáhá stanovit možnou specifickou příčinu HFpEF nebo poskytnout alternativní vysvětlení námahové dušnosti [6].

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Jering K., Claggett B., Redfield M. M. et al. Burden of heart failure signs and symptoms, prognosis, and response to therapy: the PARAGON-HF trial. JACC Heart Fail 2021; 9 (5): 386–397, doi: 10.1016/j.jchf.2021.01.011.
2. Owan T. E., Hodge D. O., Herges R. M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006; 355 (3): 251–259, doi: 10.1056/NEJMoa052256.
3. Warraich H. J., Kitzman D. W., Whellan D. J. et al. Physical function, frailty, cognition, depression, and quality of life in hospitalized adults ≥60 years with acute decompensated heart failure with preserved versus reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2018; 11 (11): e005254, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005254.
4. Pina I. When you can't see the wood for the trees: are we missing patients with HFpEF? The elephant in the room: finding HFpEF in daily practice. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27. 
5. Reddy Y. N. V., Carter R. E., Obokata M. et al. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2018; 138 (9): 861–870, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.
6. Pieske B., Tschöpe C., de Boer R. A. et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019; 40 (40): 3297–3317, doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. 
7. Costanzo M. R. Finding HFpEF in practice: what do we need to watch out for? The elephant in the room: finding HFpEF in daily practice. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27.