ESC 2022: Jak s glifloziny u srdečního selhání? Americké guidelines již zohledňují i studii EMPEROR-Preserved

Srdeční selhání stále provázejí tristní data

Srdečním selháním trpí více než 60 milionů lidí po celém světě a 50 % nemocných s touto chorobou umírá do 5 let. Navíc se jedná o nejčastější důvod hospitalizace u pacientů starších 65 let. Readmise do 90 dnů potká 30 % nemocných a přibližně 30 % těch, kteří byli hospitalizováni kvůli srdečnímu selhání, do 1 roku umírá. Těmito údaji zahájil sympozium dr. Javed Butler z Mississippské univerzity v Jacksonu.

V léčbě HF jsou dány jasné cíle, a sice prevence hospitalizace kvůli této chorobě, zlepšení přežití i kvality života, prevence a zmírnění symptomů a zvýšení funkční kapacity. „Navzdory současným léčebným možnostem však zůstávají míra hospitalizací a mortalita nepřijatelně vysoké,“ konstatoval přednášející a s odkazem na publikovanou práci Oktaye et al. [1] uvedl, že v čase se zvýšil podíl pacientů se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF – HF with preserved EF), kteří potřebují hospitalizaci.

Důkazy účinnosti empagliflozinu u HF

Dr. Ileana Piñaová z Univerzity Thomase Jeffersona ve Filadelfii upozornila, že stále více randomizovaných a kontrolovaných studií prokazuje, že pokud se jedná o kardiovaskulární (KV) výsledky a mortalitu pacientů s HF, výhodný profil jeví inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny). Několik studií fáze III, které porovnávaly účinky empagliflozinu vůči placebu, doložilo, že toto léčivo je schopno významně snížit riziko KV úmrtí či hospitalizace kvůli HF (HHF) napříč širokým spektrem hodnot EF LK.

Ve studii EMPEROR-Reduced [2], jíž se účastnili pacienti s HF se sníženou EF LK (HFrEF – HF with reduced EF), se v rameni léčeném empagliflozinem snížilo relativní riziko (RRR) úmrtí z KV příčin nebo první HHF o 25 % (poměr rizik [HR] 0,75; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–0,86; p < 0,001) a absolutní riziko (ARR) v těchto ukazatelích o 5,2 %.

Ve studii EMPEROR-Preserved [3], která se zaměřila na tytéž ukazatele v populaci pacientů s HFpEF, činilo RRR 21 % (HR 0,79; 95% CI 0,69–0,90; p < 0,001) a ARR 3,3 %.

Přínosy terapie bez ohledu na ejekční frakci

Konzistentnost příznivých výsledků podávání empagliflozinu oproti placebu napříč hodnotami EF LK doložila sdružená analýza EMPEROR-Pooled [4], jejíž závěry byly publikovány v letošním roce. KV i renální přínosy podávání empagliflozinu zůstávaly konzistentní také při analýze podskupin zohledňujících věk, pohlaví, odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) i hodnoty N-terminálního prohormonu natriuretického peptidu B (NT-proBNP). Bezpečnostní data dokládají dobrou toleranci empagliflozinu a signifikantní zpomalení zhoršení funkcí ledvin při jeho podávání. 

Pro praxi je podle slov přednášející dále velmi důležitá informace, že empagliflozin se užívá 1× denně bez nutnosti titrace dávky, může být kombinován se základní medikací podávanou při léčbě HF a nasazen za hospitalizace po dosažení stabilizace pacienta.

SGLT2i v léčbě HF podle aktuálních guidelines

Mezinárodní doporučené postupy podporují používání inhibitorů SGLT2 u pacientů se HFrEF v 1. linii léčby jako jeden ze 4 základních pilířů. Evropská doporučení vydaná v roce 2021 [5] zahrnují tyto klíčové změny pro léčbu HFrEF:

• Doporučení třídy 1 mají nově inhibitory SGLT2 dapagliflozin a empagliflozin.
• 4 klíčové typy farmakoterapie (SGLT2i, ACEi/ARNI, MRA, betablokátor) by měly být nasazeny tak rychle a bezpečně, jak je to jenom možné.
• Důležitý je individualizovaný management u každého pacienta.

Letošní americké guidelines (AHA/ACC/HFSA 2022 [6]) počítají také s podáváním gliflozinů u nemocných se srdečním selháním s EF LK ve středním pásmu (HFmrEF) či HFpEF, neboť může být přínosné pro úbytek hospitalizací a redukci KV mortality i u této populace pacientů. Profesor Giuseppe M. C. Rosano z Univerzitní nemocnice sv. Jiří v Londýně poukázal na to, že pouze tato doporučení vyšla až po zveřejnění závěrů studie EMPEROR-Preserved.

Nové doporučení třídy 1 pro inhibitory SGLT2 dle amerických guidelines se týká pacientů s HFrEF bez ohledu na přítomnost diabetu 2. typu. 4 klíčové typy farmakoterapie HFrEF by měly být nasazeny simultánně v nízkých dávkách nebo sekvenčně podle klinických či jiných faktorů. Při jejich nasazení není nutné řídit se sekvencí vycházející z publikovaných studií a zahájení terapie by nemělo být oddalováno.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Oktay A. A., Rich J. D., Shah S. J. The emerging epidemic of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Heart Fail Rep 2013; 10 (4): 401–410, doi: 10.1007/s11897-013-0155-7.
2. Packer M., Anker S. D., Butler J. et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020; 383 (15): 1413–1424, doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
3. Anker S. D., Butler J., Filippatos G. et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021; 385: 1451–1461, doi: 10.1056/NEJMoa2107038.
4. Butler J., Packer M., Filippatos G. et al. Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail 2022; 43 (5): 416–426, doi: 10.1093/eurheartj/ehab798.
5. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42 (36): 3599–3726, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
6. Heidenreich P. A., Bozkurt B., Aguilar D. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2022; 79 (17): e263–e421, doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.012.
7. Butler J. Welcome and introduction. SGLT2 inhibitors in practice (part 1): What is the state of heart failure treatment in 2022? ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 26.
8. Piña I. What is the evidence for SGLT2 inhibitors in HF? SGLT2 inhibitors in practice (part 1): what is the state of heart failure treatment in 2022? ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 26.
9. Rosano G. M. C. SGLT2 inhibitors for HF treatments in 2022: What do the guidelines tell us? SGLT2 inhibitors in practice (part 1): what is the state of heart failure treatment in 2022? ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 26.