ESC 2022: Důkazů účinnosti SGLT2i v léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí LK přibývá: Jak je včlenit do rutinní praxe?

Pacienti s HFrEF často nejsou léčeni podle guidelines

Léčebné možnosti pro nemocné se HFrEF se v posledních 30 letech výrazně zlepšily. Díky tomu ubylo úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin i hospitalizací kvůli srdečnímu selhání. Guidelines [1, 2] zdůrazňují, že pro největší KV benefit je u pacientů s HFrEF je důležité nasadit bez prodlevy všechny 4 základní pilíře terapie:

• inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu, sartan či inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ACEi/ARB/ARNI)
• betablokátor
• antagonista mineralokortikoidového receptoru (MRA)
• inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozin)

Klíčové charakteristiky, které by měly být zvažovány v managementu HFrEF, zdůrazňuje konsenzus pracovní skupiny pro srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti (HFA-ESC). Celá výše zmíněná čtveřice lékových skupin je vhodná u pacientů s krevním tlakem > 90/60 mmHg, normální tepovou frekvencí, bez ohledu na chronické onemocnění ledvin, bez ohledu na přítomnost fibrilace síní.[3]. U pacientů s HFrEF se neadekvátní implementace doporučení pojí se zvýšenou mortalitou [4].

Implementace SGLT2i u HFrEF v praxi − zkušenost z Velké Británie

Studie EMPEROR-Reduced prokázala schopnost empagliflozinu klinicky významně (o 25 %) snížit relativní riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin i hospitalizace kvůli HF u pacientů s HFrEF [5]. Profesor Andrew Coats z Warwické univerzity v Coventry se podělil o vlastní zkušenosti na příkladu svého pacienta.

71letému muži bylo HFrEF diagnostikováno před 18 měsíci. Podle klasifikace NYHA je ve třídě II, EF LK činí 27 %, je exkuřák, bez diabetu 2. typu, v minulosti prodělal rozsáhlý infarkt myokardu bez reziduální ischémie, echokardiograficky nebylo zjištěno aneurysma. U pacienta se projevovaly mírné symptomy srdečního selhání, včetně krácení dechu a únavy při námaze, které se v čase progresivně zhoršily. Při vyšetření měl krevní tlak 130/95 mmHg, BMI 28 kg/m², nebyl pozorován periferní edém, laboratorní výsledky ukázaly odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) 40 ml/min/1,73 m², koncentraci draslíku 4,7 mmol/l. Užíval bisoprolol 1,25 mg 1× denně a valsartan 80 mg 2× denně. 

V souladu s guidelines byl nejprve k dosavadní medikaci přidán empagliflozin 10 mg 1× denně; došlo ke snížení TK na 125/90 mmHg, eGFR 35 ml/min/1,73 m² a koncentrace draslíku 4,5 mmol/l. Při volbě bylo zohledněno, že glifloziny se podávají 1× denně, není u nich potřeba titrovat dávku a zároveň že empagliflozin může být podle SPC předepisován až do hodnoty eGFR 20 ml/min/1,73 m² [6]. Dále byla vzata v potaz data ze studie EMPEROR-Reduced, v níž pacienti z užívání empagliflozinu časně a trvale profitovali v KV ukazatelích – již 12 dnů po randomizaci bylo dosaženo statistické významnosti, která byla od 34. dne trvalá [5]. 

Úprava stávající medikace

Přednášející zdůraznil, že medikace, která neposkytuje KV benefity založené na důkazech, by měla být z léčebného režimu u HFrEF odebrána. U pacientů s chronickým HFrEF je důvod vysadit sartan a nasadit ARNI: ARB je totiž doporučen pouze u pacientů, kteří z důvodu závažných nežádoucích účinků netolerují ACEi nebo ARNI. Žádný ARB dosud v klinických studiích nesnížil mortalitu z jakékoliv příčiny [1].

Po změně medikace pacient užíval bisoprolol 1,25 mg, sakubitril/valsartan 49/51 mg a empagliflozin 10 mg 1× denně. Při vyšetření měl TK 120/86 mmHg, neměl periferní edém, laboratorní výsledky ukázaly eGFR 38 ml/min/1,73 m² a koncentraci draslíku 4,6 mmol/l.

Chybějící pilíř

Guidelines zdůrazňují důležitost nasazení všech 4 základních lékových skupin tvořících základ terapie u HFrEF bez prodlevy [1, 2]. Jsou-li nasazeny simultánně, je doporučeno zahájení nižšími dávkami, ovšem při sekvenčním zařazování není potřeba dosáhnout cílových dávek před zahájením podávání další medikace [2].

Jednou z hlavních obav na startu podávání MRA u pacientů s HFrEF je hyperkalémie – objeví-li se, obvykle dochází k vysazení MRA. Podle studie EMPEROR-Reduced empagliflozin nezvyšuje riziko hyperkalémie bez ohledu na užívání MRA. Mezi účastníky, kteří užívali MRA v době vstupu do studie, byla v rameni s empagliflozinem o 22 % menší pravděpodobnost přerušení podávání MRA kvůli hyperkalémii [7].

K dosavadní medikaci tak byl přidán spironolakton 25 mg 1× denně a pacient nyní užívá všechny 4 pilíře základní terapie HFrEF. S touto medikací došlo k úpravě TK na hodnotu 120/80 mmHg, eGFR 40 ml/min/1,73 m² a hladiny draslíku 4,8 mmol/l.

Co dál?

Dalšími kroky v případě pacienta z této kazuistiky budou plně v souladu s guidelines titrace betablokátoru, ARNI a MRA na cílové dávky.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42 (36): 3599–3726, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Heidenreich P. A., Bozkurt B., Aguilar D. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022; 79 (17): e263–e421, doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.012.
3. Rosano G. M. C., Moura B., Metra M. et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2021; 23 (6): 872–881, doi: 10.1002/ejhf.2206.
4. McCullough P. A., Mehta H. S., Barker C. M. et al. Mortality and guideline-directed medical therapy in real-world heart failure patients with reduced ejection fraction. Clin Cardiol 2021; 44 (9): 1192–1198, doi: 10.1002/clc.23664. 
5. Packer M., Anker S. D., Butler J. et al. Cardiovascular and renal Outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020; 383 (15): 1413–1424, doi: 10.1056/NEJMoa2022190. 
6. SPC Jardiance. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/jardiance-epar-product-information_cs.pdf
7. Ferreira J. P., Zannad F., Pocock S. J. et al. Interplay of mineralocorticoid receptor antagonists and empagliflozin in heart failure: EMPEROR-Reduced. J Am Coll Cardiol 2021; 77 (11): 1397–1407, doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.044.
8. Butler J. Introduction, recap and overview of evidence for SGLT2 inhibitors in HFrEF. SGLT2 inhibitors in practice (part 3): The case for early intervention in HFrEF. ESC 2022, Barcelona, 2022 Aug 27.
9. Coats A. Implementing an SGLT2i for HFrEF treatment in my practice. SGLT2 inhibitors in practice (part 3): The case for early intervention in HFrEF. ESC 2022, Barcelona, 2022 Aug 27.