Analýza dat ze studie EMPEROR-Preserved odhalila, zda má krevní tlak vliv na účinnost empagliflozinu u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí

Metodika a průběh studie

Do randomizované dvojitě zaslepené studie byli zařazeni pacienti s HF s ejekční frakcí levé komory (EF LK) > 40 %. Nemocní byli rozděleni do 2 skupin v poměru 1 : 1. První dostávala kromě své chronické medikace empagliflozin v dávce 10 mg denně, druhá placebo. Zahrnuti byli pacienti s diabetem (DM) i nediabetici. Při každé návštěvě lékaře byl nemocným měřen krevní tlak, sledovány vitální funkce, stanovena odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), zaznamenány nežádoucí účinky léčby, změny chronické medikace a zhodnocen celkový stav pacienta. S koncem studie bylo ukončeno i podávání empagliflozinu nebo placeba a pacienti po 23–45 dnech absolvovali následnou kontrolu. 

Primární hodnocený parametr tvořila první hospitalizace pro srdeční selhání (HF) nebo úmrtí z KV příčin a byla stanovena doba do této události. Mezi sekundární parametry byly zařazeny všechny případné hospitalizace související s HF a změny eGFR.

Pro analýzu byli pacienti rozděleni podle výchozích hodnot sTK do 3 skupin: < 110 mmHg, 110–130 mmHg a > 130 mmHg. Zkoumán byl také vliv výchozí hodnoty TK na pozdější výskyt hypotenze, symptomatické hypotenze, akutního renálního selhání a hypovolémie.

Výsledky

Celkově bylo do studie zahrnuto 5988 pacientů, z nichž 2997 užívalo empagliflozin a 2991 placebo. Ukázalo se, že pacienti s nižší výchozí hodnotou TK se nacházeli v pokročilejším stadiu HF. U těchto nemocných výzkumníci pozorovali vyšší hodnoty NT-proBNP, tepové frekvence, albuminurie, nižší eGFR, vyšší pravděpodobnost hospitalizace kvůli HF v posledních 12 měsících i vyšší prevalenci diabetu.

U pacientů užívajících placebo činila incidence primárního parametru v případě sTK > 130 mmHg 8,58/100 pacientoroků, ve skupině se sTK 110–130 mmHg 8,26/100 pacientoroků a mezi nemocnými se sTK < 110 mmHg 11,59/100 pacientoroků. Incidence úmrtí z KV příčin byla rovněž nejvyšší ve skupině se sTK < 110 mmHg, a to 6,61/100 pacientoroků, oproti 3,04/100 pacientoroků ve skupině s TK 110–130 mmHg (p < 0,0001), resp. 4,01/100 pacientoroků ve skupině se sTK > 130 mmHg (p = 0,008).

Ve skupině se sTK < 110 mmHg byl v průběhu léčby zaznamenán mírný vzestup hodnot systolického i diastolického TK v obou léčebných ramenech, malý nárůst byl patrný i ve skupině se sTK 110–130 mmHg. U pacientů s výchozí hodnotou > 130 mmHg došlo k poklesu TK také v obou ramenech. U pacientů užívajících empagliflozin se méně vyskytovaly nežádoucí účinky a akutní renální selhání. Hypovolémie a symptomatická hypotenze byly numericky častěji zaznamenány u osob užívajících empagliflozin, avšak zejména u těch s výchozí hodnotou sTK < 110 mmHg.

Riziko úmrtí z KV příčin a hospitalizace pro HF bylo nižší ve skupině užívající empagliflozin, a to bez ohledu na výchozí hodnotu TK. Stejně tomu bylo i v případě sledování doby do první hospitalizace pro HF.

Diskuse a závěr

Ve skupině pacientů s nižším výchozím sTK (< 110 mmHg) byly zaznamenány vyšší výskyt KV komplikací a kratší doba do první hospitalizace kvůli HF nebo do úmrtí z KV příčin. Léčba empagliflozinem přinesla pozitivní výsledky bez ohledu na výchozí hodnotu TK, sníženo bylo riziko kardiovaskulárních komplikací a současně se nezvyšovalo riziko hypotenze či hypovolémie. Hypertenze je velmi častou komorbiditou pacientů s HFpEF (52,0 %), u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) se vyskytuje méně často (28,2 % podle studie EMPEROR-Reduced). Pacienti se systolickým TK < 110 mmHg mají obecně horší prognózu srdečního selhání, bývají však často nedostatečně léčeni, právě kvůli absenci hypertenze.

Podle výsledků výše přiblížené studie nelze považovat výchozí hodnotu sTK za faktor modifikující kardiorenální účinnost a mechanismus účinku empagliflozinu. Jeho efekt je zachován i při TK < 110 mmHg. Nízký systolický krevní tlak by podle autorů neměl být překážkou pro zahájení léčby empagliflozinem u pacientů se srdečním selháním a EF LK > 40 %.

(kali)

Zdroj: Böhm M., Anker S., Mahfoud F. et al. Empagliflozin, irrespective of blood pressure, improves outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: the EMPEROR-Preserved trial. Eur Heart J 2023 Feb 1; 44 (5): 396–407, doi: 10.1093/eurheartj/ehac693.