Aktuální doporučení pro užívání inhibitorů SGLT2 u pacientů s renálním či kardiovaskulárním rizikem
Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je závažné chronické metabolické onemocnění, jehož prevalence v posledních letech stoupá. V současné době tvoří diabetici přibližně 8−10 % populace. Terapie je tradičně zaměřena především na potlačení vzniku a rozvoje diabetických komplikací, moderní antidiabetika ovšem přinesla i další dosud nevídané benefity. Následující text shrnuje postavení gliflozinů ve farmakoterapii DM2 ve světle aktuálních doporučení.
Postavení gliflozinů ve farmakoterapii DM2
Při léčbě DM2 je žádoucí snížení glykémie, redukce tělesné hmotnosti a prevence mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. Současně je však nutné minimalizovat riziko hypoglykémie. Lékem 1. volby je metformin, především díky snadnosti jeho využití a ekonomické výhodnosti. Metformin v monoterapii však dlouhodobě nemusí udržet požadovanou kompenzaci hodnot glykémie, a proto může být nutná jeho kombinace s dalšími antidiabetiky. U některých pacientů může být užívání metforminu rovněž kontraindikované nebo tento lék netolerují. V takových situacích lze podle doporučení využít v terapii novější skupiny léků, které vstoupily do léčby diabetu. Nejnovější třídu antidiabetik představují inhibitory sodíko-glukozového kotransportéru typu 2 (SGLT2) neboli glifloziny.
Glifloziny blokují glukózové transportéry SGLT2, čímž zabraňují zpětnému vstřebávání glukózy v proximálních tubulech ledvin. Výsledkem je glykosurie, která vede ke snížení glykémie i energetickému deficitu. Čím vyšší je glykémie, tím větší je také antidiabetický účinek gliflozinů. Riziko hypoglykémie je proto při využití těchto léků velmi malé. Díky svému mechanismu účinku mohou být glifloziny s výhodou kombinovány se všemi ostatními antidiabetiky. Mají komplexní metabolický efekt a snižují riziko vzniku srdečního selhání. Bývá zaznamenán i pokles krevního tlaku. U empagliflozinu navíc bylo prokázáno snížení celkové a kardiovaskulární mortality.
Nová doporučení pro léčbu glifloziny
Na základě výsledků velkých randomizovaných studií a dat z reálné klinické praxe formulovali představitelé českých odborných společností v klinické praxi aplikovatelná doporučení, jejichž cílem je definovat skupiny pacientů, které budou nejvíce profitovat z užívání gliflozinů v časné fázi léčby diabetu. Lékem 1. volby zůstává z praktických důvodů i nadále metformin, pokud je pacientem tolerován a není kontraindikovaný. Terapií 2. linie jsou dle doporučení bez ohledu na hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) následující léky:
- Pro pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem (definováno dle guidelines ESC 2019): inhibitory SGLT2 nebo agonisté glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1).
- U pacientů s přítomným srdečním selháním (definováno dle guidelines ESC 2016): inhibitory SGLT2.
- Pro pacienty s poklesem renálních funkcí:
- eGFR < 1,5 ml/s nebo albuminurie (> 30 mg/24 hod nebo poměr albumin/kreatinin > 3 mg/mmol): inhibitory SGLT2.
- eGFR < 1,5 ml/s spolu s makroalbuminurií (> 300 mg/24 hod nebo poměr albumin/kreatinin > 30 mg/mmol) i při dostatečné kontrole diabetu metforminem v kombinaci s dalším antidiabetikem: je vhodné nahradit tento druhý lék preparátem obsahujícím inhibitor SGLT2.
Při poklesu eGFR pod 0,5 ml/s by léčba inhibitory SGLT2 měla být ukončena vzhledem k nedostatku dat o jejich bezpečnosti a účinnosti. Navíc se při redukované glomerulární filtraci nemůže plně rozvinout jejich účinek. Mezi možné nežádoucí účinky gliflozinů patří polyurie, ortostatická hypotenze a mykotické infekce genitálu (častěji u žen).
Závěr
Nová doporučení odborných společností přinášejí lékařům upřesnění informací o využití nových skupin léčiv v terapii diabetu 2. typu. Úspěch léčby je dále závislý na spolupráci pacienta při dodržování životosprávy a terapeutického plánu. Každý nemocný musí být pečlivě edukován o důležitých principech léčby, prevenci komplikací, nutnosti pravidelných kontrol a selfmonitoringu glykémií. Bez dodržení těchto podmínek nemusí být terapie ani přes veškerou snahu ošetřujícího lékaře úspěšná.
(kali)
Zdroje:
1. Škrha J., Prázný M., Haluzík M. a kol. Doporučení pro užití SGLT2 inhibitorů u pacientů s kardiovaskulárním a renálním rizikem. Acta Medicinae 2020; 9 (1−2): 35.
2. Švihovec J., Bultas J. Farmakologie. Grada, Praha, 2018.
3. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
