Vliv renální insuficience na farmakokinetiku, účinnost a bezpečnost podávání rivaroxabanu

Úvod

Rivaroxaban je přímý inhibitor faktoru Xa, jehož značnou výhodou je takzvaný single drug princip neboli možnost zahájení léčby pacienta bez předchozí parenterální antikoagulace. Z podané dávky rivaroxabanu jsou přibližně 2/3 metabolicky degradovány a následně jedna polovina vyloučena žlučí a druhá polovina ledvinami. Pouze 1/3 podané dávky rivaroxabanu je vylučována ledvinami jako nezměněná aktivní látka, zejména prostřednictvím aktivní tubulární sekrece. Při poklesu odhadnuté glomerulární filtrace (eGF) tak dochází jen k relativně nevýznamnému zvýšení plazmatické koncentrace léku.

Poznatky ze studií

Kubitza et al. ve své studii hodnotili farmakokinetiku, farmakodynamiku a bezpečnost podávání rivaroxabanu u 24 pacientů s různým stupněm renální insuficience a u 8 zdravých dobrovolníků. Účastníkům byl jednorázově podán rivaroxaban v dávce 10 mg. S narůstajícím stupněm renální insuficience bylo pozorováno snížení clearance rivaroxabanu, což vedlo ke zvýšené plazmatické expozici a farmakodynamickým účinkům. Clearance rivaroxabanu však byla renálními funkcemi ovlivněna pouze mírně, a to i u pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí.

Při poklesu eGF na hodnotu 15–49 ml/min/1,73 m² je tak nutné zvážit úpravu dávkování v závislosti na indikaci a riziku tromboembolické příhody. Rivaroxaban má ale jako jediné nové antikoagulans prospektivně testovanou renální dávku, což znamená, že všichni pacienti s eGF < 50 ml/min/1,73 m² byli v klinických studiích léčeni redukovanou dávkou. Rivaroxaban zatím není doporučen u nemocných s poklesem eGF pod 15 ml/min/1,73 m² a u dialyzovaných osob; podle výsledků dostupných farmakokinetických studií (De Vriese et al., 2015) se však zdá, že by jeho podávání v redukované dávce mohlo být u těchto pacientů bezpečné.

S pozitivními výsledky přichází také analýza podskupin studie ROCKET AF, která porovnávala účinnost a bezpečnost rivaroxabanu a warfarinu v prevenci cévní mozkové příhody a embolických příhod u pacientů s fibrilací síní. V analýze podskupin zahrnující pacienty s normální funkcí ledvin a různým stupněm renální insuficience byla prokázána noninferiorita rivaroxabanu vůči warfarinu z hlediska účinnosti, s obdobným bezpečnostním profilem obou léků.

Závěr

Účinnost a bezpečnost podávání rivaroxabanu při renální insuficienci byly potvrzeny řadou klinických a farmakokinetických studií. V rámci nových perorálních antikoagulancií patří renální eliminace rivaroxabanu mezi nejnižší. Například dabigatran podléhá renální eliminaci z 80 % a pouze malá část je vylučována biliárně. Rivaroxaban tak může být vhodnou volbou v antikoagulační terapii u pacientů s renální insuficiencí, vyjma nemocných s eGF < 15 ml/min/1,73 m² a dialyzovaných osob.

(holi)

Zdroje:
1. Kubitza D., Becka M., Mueck W. et al. Effects of renal impairment on the pharmacokinetics, pharmacodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct Factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol 2010; 70 (5): 703–712, doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03753.x.
2. De Vriese A. S., Caluwé R., Bailleul E. et al. Dose-finding study of rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2015 Jul; 66 (1): 91–98, doi: 10.1053/j.ajkd.2015.01.022.
3. Vachek J., Tesař V. Nová antikoagulancia a ledviny. Postgraduální nefrologie 2016; 14 (1): 1–4.
4. Lindner S. M., Fordyce C. B., Hellkamp A. S. et al. Treatment consistency across levels of baseline renal function with rivaroxaban or warfarin: a ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) analysis. Circulation 2017; 135 (10): 1001–1003, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024666.