Rivaroxaban při ateroskleróze a srdečním selhání: Co doporučuje expertní konsenzus ESC?

Prostor pro změnu

Proč je u pacientů s aterosklerózou za účelem prevence kardiovaskulárních příhod předepisována antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a nikoliv antikoagulace, případně kombinace obojího? Vychází to z tradičních výzkumných prací, které porovnávaly ASA s warfarinem či heparinem. Non-vitamin K-dependentní perorální (nová, přímá) antikoagulancia (NOACs) se však od warfarinu v mnohém liší – ať už mluvíme o bezpečnosti či komfortu užívání. Proto po svém nástupu do klinické praxe dostaly příležitost zamíchat kartami.

Kam ukázal kompas

Rivaroxaban měl tuto možnost v rámci randomizované dvojitě zaslepené klinické studie COMPASS. Sledovaný soubor čítal 27 395 pacientů se stabilním aterosklerotickým postižením koronárního či systémového řečiště. Ti, kteří užívali kombinaci rivaroxabanu v redukované dávce (2,5 mg 2× denně) a ASA (100 mg 1× denně), měli lepší kardiovaskulární (KV) výsledky než pacienti užívající pouze ASA (poměr rizik [HR] 0,76; p < 0,001). Konkrétně šlo o nižší výskyt úmrtí z KV příčin, cévních mozkových příhod a infarktů myokardu. Současně však měli více krvácivých příhod (HR 1,70; p < 0,001). Část pacientů užívala i vyšší dávku rivaroxabanu (5 mg 2× denně) v monoterapii, ta však nevedla k lepším KV výsledkům než monoterapie ASA a riziko krvácení rovněž zvyšovala.

Detailní pohled na výsledky

Zajímavý vhled do výsledků klinických studií mnohdy poskytnou analýzy podskupin. Nejhodnotnější jsou podskupiny tzv. prespecifikované – to znamená, že autory studie nenapadne provést analýzu až při pohledu na výsledná zjištění, ale tato je již součástí původního designu studie. COMPASS tak zahrnoval i srovnání jednotlivých léčebných režimů například v podskupině pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), po aortokoronárním bypassu (CABG) nebo se srdečním selháním. Těch bylo ve sledovaném souboru celkem 5902.

Kombinovaná léčba ASA spolu s redukovanou dávkou rivaroxabanu u nich vedla ze všech tří modalit léčby k nejnižšímu riziku KV příhod. Přínos této kombinované léčby oproti monoterapii ASA co do celkové mortality a rizika hospitalizací pro srdeční selhání byl v této podskupině zároveň významně vyšší než ve skupině pacientů bez srdečního selhání. Kombinovaná léčba byla opět spojena s vyšším rizikem krvácení (2,5 % oproti 1,8 % při monoterapii ASA; HR 1,36), poměr rizik však byl mírně, nesignifikantně nižší než u pacientů bez srdečního selhání (u nich činil HR 1,79).

Jednotný názor expertů

HFA ESC vydala začátkem roku 2019 expertní konsenzus, v němž se vyjádřila k novým poznatkům z klinických studií. Jeho autoři zohlednili mj. právě studii COMPASS. Přidání rivaroxabanu v dávce 2,5 mg 2× denně k antiagregační léčbě ASA může být zváženo u ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) třídy NYHA I/II a s ejekční frakcí (EF) > 30 %, neboť u nich snižuje riziko mozkových příhod a KV mortalitu. Pacientům po nedávné hospitalizaci pro srdeční selhání nebo s CHSS třídy NYHA III/IV naopak dle zmíněného dokumentu nelze tuto léčbu doporučit, neboť jejich prognóza je spíše než cévními příhodami určena stupněm kongesce a dysfunkcí myokardu.

(luko)

Zdroje:
1. Eikelboom J.W., Connolly S. J., Bosch J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 377 (14): 1319–1330, doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
2. Seferovic P. M., Ponikowski P., Anker S. D. et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019 Oct; 21 (10): 1169–1186, doi: 10.1002/ejhf.1531.