Vliv kandesartanu na dosažení remise u pacientů s aktivní IgA nefropatií

Metodika a průběh studie

Do studie bylo mezi dubnem 2007 a prosincem 2011 zařazeno celkem 77 pacientů (56 % žen; průměrný věk 36 let) s aktivní IgA nefropatií léčených v 1 univerzitní a 2 komunitních nemocnicích na japonském ostrově Okinawa. Kritéria pro zařazení byla následující:

• poměr protein/kreatinin v moči (proteinurie) ≥ 57 mg/mmol
• sérový kreatinin ≤ 133 µmol/l
• aktivní glomerulární léze definované přítomností nekróz, srpků nebo počtem erytrocytů v moči ≥ 10/zorné pole po dobu minimálně 3 měsíců

Vylučovací kritéria byla následující:

• kontraindikace pro užívání kandesartanu
• užívání inhibitoru RAS (renin-angiotenzinového systému) v období 4 týdnů před zahájením studie
• diabetes mellitus
• těžká hypertenze definovaná jako systolický tlak krve (TK) ≥ 200 mmHg nebo diastolický TK ≥ 100 mmHg
• recentní stanovení diagnózy kardiovaskulárního onemocnění

Pacienti byli randomizováni do 2 skupin: 37 pacientů v kontrolní skupině bylo léčeno konvenčně pulzy steroidů (methylprednisolon v dávce 0,5 g 3× týdně po dobu 3 týdnů) následovanými perorálním prednisolonem po dobu 6 měsíců a tonzilektomií; 40 pacientů užívalo po dobu prvních 6 měsíců k této terapii navíc kandesartan v iniciální dávce 2–8 mg/den s postupnou titrací dle proteinurie (nikoliv dle tlaku krve) do maximální dávky 12 mg/den. Pacientům z obou skupin, kteří po 12 měsících nedosáhli remise, byl dalších 12 měsíců podáván kandesartan.

Hodnocenými parametry byly podíl pacientů, kteří v 6., 12. a 24. měsíci dosáhli remise proteinurie (< 40 mg/mmol) a hematurie (< 5 erytrocytů v zorném poli), dále vývoj hodnoty proteinurie, erytrocyturie, angiotenzinogenu v moči (biomarkeru renální aktivity RAS) a odhadované glomerulární filtrace (eGF).

Výsledky

Mezi oběma skupinami nebyly žádné signifikantní rozdíly ve věku pacientů, vstupní proteinurii, systolickém tlaku krve a eGF.

V kontrolní skupině a ve skupině pacientů užívajících kandesartan dosáhl remise srovnatelný podíl pacientů, a to ve všech hodnocených časových intervalech: v 6. měsíci 37,8 vs. 35 % (p = 0,80), ve 12. měsíci 48,7 vs. 38,5 % (p = 0,37) a ve 24. měsíci 71,4 vs. 51,3 % (p = 0,08). V obou skupinách byl tedy patrný pozitivní efekt titrace kandesartanu mezi 12. a 24. měsícem na remisi IgA nefropatie.

Vstupní proteinurie byla v obou skupinách srovnatelná (115 mg/mmol v kontrolní skupině vs. 110 mg/mmol ve skupině randomizované k užívání kandesartanu; p = 0,97). V 6. měsíci byl pozorován pokles proteinurie v obou skupinách, v kontrolní skupině však zůstávala významně vyšší (24 vs. 12 mg/mmol; adjustované p = 0,005). Po 12 měsících i 24 měsících již byla v obou skupinách proteinurie srovnatelně nízká.

Erytrocyturie byla ve všech časových bodech hodnocení signifikantně nižší v kontrolní než v léčené skupině. V obou skupinách se po 6 i 24 měsících významně snížila hodnota močového angiotenzinogenu, i přes jeho přechodné zvýšení ve 12. měsíci u pacientů, kteří iniciálně užívali kandesartan (a poté v souladu s designem studie v 6. měsíci užívání přerušili). V eGF nebyly zjištěny ve 24. měsíci signifikantní změny ani v jedné skupině. Systolický i diastolický tlak byl u všech pacientů dobře kontrolován a nebyly pozorovány závažné nežádoucí účinky. 

Závěr

V iniciální fázi léčby aktivní IgA nefropatie nebyl prokázán pozitivní vliv konkomitantního užívání kandesartanu a steroidů na dosažení remise (bez ohledu na hodnoty TK). Přidání kandesartanu by však mohlo být s výhodou u pacientů, kteří po konvenční léčbě steroidy nedosáhnou remise.

(mafi)

Zdroj: Kohagura K., Arima H., Miyasato H. et al. Add-on effect of angiotensin receptor blockade (candesartan) on clinical remission in active IgA nephropathy patients treated with steroid pulse therapy and tonsillectomy: a randomized, parallel-group comparison trial. Kidney Blood Press Res 2018; 43 (3): 780–792, doi: 10.1159/000489914.