Postavení sartanů v aktuálních doporučených postupech

Úvod

V současnosti je v České republice k dispozici celkem pět sartanů: losartan, eprosartan, valsartan, kandesartan a telmisartan. Přípravky s obsahem olmesartanu a azilsartanu jsou registrovány, ale zatím nejsou obchodovány.

Základní indikací sartanů je léčba esenciální hypertenze u dospělých. Různí zástupci této třídy léčiv se dále mohou používat i ke snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo s diabetem 2. typu a prokázaným orgánovým postižením (např. telmisartan) a k léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (např. kandesartan).

Sartany v léčbě hypertenze

Evropský pohled

V srpnu 2019 se chystá vydání nových doporučených postupů britského Národního ústavu pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE − National Institute of Health and Care Excellence) pro léčbu hypertenze. Pracovní verze zveřejněná k oponentuře odborné veřejnosti nabízí základní třístupňový systém volby antihypertenziv.

Sartany jsou zde spolu s inhibitory ACE první volbou pro pacienty s diabetem nebo mladší 55 let (pro starší nediabetiky guidelines doporučují blokátor kalciových kanálů). Pokud není inhibitor ACE tolerován, měl by být zaměněn za sartan. Při neuspokojivé účinnosti předchozí léčby se ve druhém kroku přidávají sartany nebo inhibitory ACE nebo thiazidová diuretika k blokátorům kalciových kanálů a vice versa. Ve třetím kroku je doporučována trojkombinace sartan nebo inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů + thiazidové diuretikum.

Americký důraz na komorbidity

Doporučené postupy American College of Cardiology / American Heart Association považují za léky první volby shodně thiazidová diuretika, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a sartany. Pokud se u pacienta po podání inhibitoru ACE projeví angioedém, je možné zahájit léčbu sartany po 6 týdnech od vysazení inhibitorů ACE.

Detailněji se pak guidelines věnují léčbě hypertenze u pacientů s komorbiditami. Sartany jsou stejně jako inhibitory ACE vhodné pro pacienty se stabilizovanou ischemickou chorobou srdeční. Dále jsou doporučeny u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia ≥ 3 nebo stadia 1 a 2 při definované albuminurii, a to pokud nejsou u pacienta tolerovány inhibitory ACE. U osob po prodělané cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace je považováno za přínosné podávání thiazidových diuretik, inhibitorů ACE nebo sartanů. Doporučené postupy také zmiňují roli sartanů u nemocných s fibrilací síní, u kterých tato třída léčiv působí preventivně proti rekurenci fibrilací.

Sartany v léčbě srdečního selhání

Oba doporučené postupy shodně uvádí sartany, které se v indikaci srdečního selhání používají: kandesartan, valsartan a losartan. Jejich role se však podle jednotlivých doporučení mírně odlišuje.

Evropský pohled

Evropská kardiologická společnost (ESC) doporučuje podávat sartany v léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí tehdy, pokud nejsou tolerovány inhibitory ACE, a to v kombinaci s betablokátory. Jak inhibitory ACE, tak sartany v kombinaci s betablokátory snižují riziko hospitalizací i mortalitu na srdeční selhání. Pokud tato léčba nepřináší úlevu od příznaků, doporučuje se přidat antagonistu aldosteronových receptorů.

Evropské guidelines zdůrazňují, že sartany mají v léčbě srdečního selhání sloužit především jako alternativa při nesnášenlivosti inhibitorů ACE. Guidelines však již zmiňují, že např. kandesartan prokazatelně snižuje kardiovaskulární mortalitu pacientů se srdečním selháním.

V případě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí existují omezené důkazy o symptomatickém zlepšení při podávání sartanů (především kandesartanu) a inhibitorů ACE. Naopak důkazy o účinnosti betablokátorů a antagonistů aldosteronu v této indikaci chybí. Hypertenzi u pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí je vhodné léčit diuretiky, inhibitory ACE, sartany nebo antagonisty aldosteronu, avšak úroveň evidence pro toto doporučení také není vysoká.

Americké zrovnoprávnění

Podle doporučení American College of Cardiology / American Heart Association redukují morbiditu a mortalitu pacientů se srdečním selháním a snížením ejekční frakce shodně inhibitory ACE i sartany se stejnou úrovní evidence, a to v kombinaci s betablokátory a u některých nemocných také s antagonisty aldosteronu. Důvodem odlišného pohledu může být i to, že americké doporučené postupy jsou o rok mladší než evropské. Dále jsou zde sartany nepřekvapivě doporučeny u pacientů s projevy intolerance inhibitorů ACE.

V případě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí doporučené postupy zmiňují význam sartanů v redukci hospitalizací a shodně s evropskými guidelines doporučují sartany, inhibitory ACE a betablokátory jako možná antihypertenziva v této indikaci.

Závěr

Zatímco v případě hypertenze mají dle dostupných guidelines sartany stejné v postavení v Evropě i ve Spojených státech amerických, v případě srdečního selhání je Evropa zatím opatrnější. Dá se však očekávat, že díky výsledkům mezinárodních klinických studií platným pro obě populace se budou časem obě doporučení ještě více přibližovat.

(jam)

Zdroje:
1. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018; 138 (17): e426−e483, doi: 10.1161/CIR.0000000000000597.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Draft for consultation. NICE, 2019. Dostupné na: www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10054/documents/draft-guideline
3. Yancy C. W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136 (6): e137−e161, doi: 10.1161/CIR.0000000000000509.
4. Ponikowski P., Voors A. A., Anker S. D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18 (8): 891−975, doi: 10.1002/ejhf.592.