Novinky v léčbě hypertenze

Následující článek shrnuje současná doporučení k léčbě hypertenze v oblastech léčby thiazidovými diuretiky, kombinační léčby, současného podávání více inhibitorů systému renin-angiotenzin, u pacientů trpících dnou a u pacientů s farmakorezistentní hypertenzí.

Thiazidová diuretika v léčbě hypertenze

Dlouhodobé užívání diuretik může negativně ovlivňovat metabolické pochody v organizmu (změny v metabolizmu lipidů a glukózy), podle posledních studií nicméně až v dávkách vyšších než je ekvivalent 50 mg hydrochlorthiazidu. Použití nižších dávek má na lipidové spektrum velmi malý nebo žádný vliv, u většiny pacientů navíc benefit ze správně vedené antihypertenzní léčby převáží nad velmi malým ovlivněním lipidového spektra či glykémie. I nadále je tedy vhodné hydrochlorthiazid používat v kombinační léčbě pacientů s těžší hypertenzí, ideální jsou fixní kombinace obsahující nízkou dávku hydrochlorthiazidu (12,5 až 25 mg). Obezřetnosti je potřeba pouze u pacientů s metabolickým syndromem a u diabetiků.

Proč nepodávat současně více inhibitorů systému renin-angiotenzin?

V současné době jsou dostupné tři skupiny léčiv k inhibici systému renin-angiotenzin – inhibitory ACE, sartany a přímé inhibitory reninu. Použití kombinace inhibitoru ACE se sartanem může sice vést k většímu poklesu krevního tlaku než v případě monoterapie těmito léky a vede také k asi o 25 % výraznější redukci proteinurie, nicméně ve studii ONTARGET tato kombinační léčba nevedla ke snížení výskytu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu, CMP a srdečního selhání, zato byl při ní pozorován častější výskyt hypotenze, průjmu a renální insuficience. Pacienti užívající přímý inhibitor reninu v kombinaci s ACEI nebo sartanem pak měli častěji renální komplikace, hyperkalemii, hypotenzi a cévní mozkové příhody.

Dokud tedy nebudou k dispozici výsledky dalších klinických studií, je vhodné podávat pacientům pouze jeden inhibitor systému renin-angiotenzin, zvláště pak pacientům s hypertenzí, diabetem nebo po prodělané kardiovaskulární příhodě. Určitý přínos může mít duální inhibice systému renin-angiotenzin u pacientů se srdečním selháním nebo nefropatií s proteinurií, i tyto pacienty je ale nutné při této léčbě pečlivě hlídat.

Léčba hypertenze u pacientů trpících současně dnou

Dna je u hypertoniků velmi častou komorbiditou, až 74 % pacientů s dnou má zároveň hypertenzi. Užívání diuretik vede ke zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové (průměrně o 43 mmol/l), nepřekvapí proto, že užívání thiazidových diuretik zvyšuje výskyt dny 1,44násobně a užívání kličkových diuretik pak 2,31násobně. Nižší výskyt dny byl naopak zaznamenán při léčbě blokátory kalciových kanálů nebo losartanem.

Kombinační léčba hypertenze

Při monoterapii hypertenze jedním antihypertenzivem dosáhne cílových hodnot krevního tlaku pouze 39 % léčených pacientů. U ostatních je nutné použít kombinaci alespoň dvou antihypertenziv. Zahájení léčby fixní kombinací vede u pacientů s hypertenzí k rychlejšímu a výraznějšímu poklesu krevního tlaku než zahájení léčby monoterapií. Pacienti na monoterapii mají zároveň o 26 % vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod oproti pacientům na kombinační léčbě. Časné nasazení kombinační léčby tedy kromě výraznějšího a rychlejšího snížení tlaku přináší s největší pravděpodobností také lepší ochranu před kardiovaskulárními příhodami.

Dle současných doporučení by nasazení kombinační léčby mělo být zvažováno již od počátku u pacientů s výrazným zvýšením TK nad normu (o více než 20/10 mmHg) nebo při přítomnosti mnohočetných rizikových faktorů (mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory), diabetu mellitu, renálních komplikací nebo kardiovaskulárních onemocnění.

Léčba farmakorezistentní hypertenze

U pacientů s rezistentní hypertenzí bychom vždy měli pátrat po sekundární etiologii, neboť bývá přítomna až u čtvrtiny z nich. K jejich léčbě je vhodný spironolakton, po 8 týdnech léčby 25 mg spironolaktonu denně byl pokles tlaku významně vyšší než u placeba.

U pacientů s rezistentní hypertenzí je možná i katetrizační renální denervace, tedy aplikace radiofrekvenčního proudu do stěny cévy, která vede k přerušení renální inervace sympatikem. To vede k poklesu krevního tlaku v důsledku zvýšení průtoku krve ledvinami, poklesu plazmatické reninové aktivity a snížení aferentní stimulace hypothalamických center z ledvin. Procento komplikací přitom není oproti farmakologické léčbě zvýšeno. Tento výkon může navíc vést i ke zlepšení parametrů glukózového metabolismu, obstrukční spánkové apnoe, redukci hypertrofie a zlepšení diastolické funkce levé komory.

(epa)

Zdroj: Václavík J. Novinky v léčbě hypertenze. Medical Tribune 18/2012.