Když monoterapie nestačí

Léčba hypertenze je stále trvající klinickou výzvou. Kromě modifikací životního stylu se nabízí především farmakoterapie. Cílová hodnota krevního tlaku je potom 140/90 mm Hg, u rizikových pacientů, především diabetiků a nemocných s chronickým onemocněním ledvin, potom 130/80 mm Hg. Dosáhnout se jí daří u asi 45 % českých nemocných. V případě, kdy není léčba efektivní, je podle dostupných dat mnohem výhodnější kombinovat látky z jednotlivých tříd s různým mechanismem účinku spíš než extrémně navyšovat dávky.

Jednoznačným trendem v léčbě, patrným už v guidelines z roku 2007, na kterých spolupracuje Evropská kardiologická společnost a Evropská společnost pro hypertenzi, je příklon ke kombinační léčbě. Tu potřebuje osm z deseti hypertoniků – reálně ji přitom dostává 50 procent z nich. Teoretický podklad pro tento postup je jasný, různými léky se zasahuje na různých úrovních patogeneze onemocnění, čímž se omezuje aktivace kontraregulačních mechanismů. Ještě nedávno bylo při nedostatečné kontrole hypertenze jako další krok doporučováno zvýšení dávky nebo záměna antihypertenziva. Během posledních let však došlo ke změně tohoto základního paradigmatu. Velkou roli při tom sehrála metaanalýza, již publikoval prof. David S. Wald v roce 2009 v American Journal of Medicine. Zahrnovala 42 randomizovaných studií s téměř 11 000 hypertoniky a mimo jiné z ní vyplynulo, že přidání druhého antihypertenziva vede k pětkrát vyššímu účinku než maximalizace dávky prvního léku.

Kombinační terapii blokátoru receptoru pro angiotenzin II kandesartanu a diuretiku hydrochlorothiazidu byl věnován přehled publikovaný v časopise Expert Opinion on Pharmacotherapy z roku 2012. Už podle klinických guidelines z roku 2007 je použití blokátorů angiontenzinového receptoru důležitou součástí kombinační léčby vysokého krevního tlaku. Tyto látky působí ve stejné signální dráze jako ACE inhibitory, nemají ale některé nežádoucí účinky, včetně dráždivého kašle. Třídou látek, které jsou k sartanům často přidávány pro zvýšení terapeutické účinnosti, jsou potom thiazidová diuretika. Kromě vysoké efektivity na snižování krevního tlaku se toto spojení vyznačuje dobrou tolerabilitou, minimální toxicitou a, především ve fixní kombinaci, uspokojivou compliance. Také kombinace kandesartanu a hydrochlorothiazidu potom vykázala dobrý efekt v prevenci orgánového poškození z důvodu vysokého krevního tlaku.

(ond)

Zdroj: Mugellini A., Nieswandt V. Candesartan plus hydrochlorothiazide: an overview of its use and efficacy. Expert Opin Pharmacother. 2012 Dec; 13 (18): 2699–709; doi: 10.1517/14656566.2012.745511. Epub 2012 Nov 21.