Vakcinace a ALEmtuzumab: ALE kdy?

Alemtuzumab není žádné „ořezávátko“

Alemtuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti povrchovému glykoproteinu CD52, přítomnému ve vysokých koncentracích na T (CD3⁺) a B (CD19⁺) lymfocytech a v nižších hladinách na NK buňkách, monocytech a makrofázích. Na neutrofilech, plazmatických buňkách nebo kmenových buňkách kostní dřeně je CD52 detekován jen velmi málo nebo vůbec. Po navázání na buněčný povrch T a B lymfocytů dochází k lýze těchto lymfocytů.

Alemtuzumab patří v arzenálu chorobu modifikujících léčiv (DMDs) proti roztroušené skleróze mezi látky s největším imunosupresivním efektem. S tím souvisí i jeho vynikající účinnost. Zároveň je zde však odvrácená strana mince – v rámci registrační klinické studie se u 71 % pacientů objevily infekční komplikace a u 2,7 % se jednalo o infekci závažnou. Deplece imunitních buněk má ovšem vliv nejen na pravděpodobnost infekce a jejího těžšího průběhu, ale i na odpověď imunitního systému na očkování.

Když to nejde s předstihem

Doporučuje se, aby požadavky na lokální imunizaci byly u pacientů splněny alespoň 6 týdnů před začátkem léčby alemtuzumabem. Zcela zásadní je přitom vakcinace proti viru varicella zoster a tetanu, případně také proti lidskému papilomaviru (HPV). Jak ale na vakcinaci reagují pacienti již alemtuzumabem léčení?

Tato otázka vyvstala zejména s příchodem COVID-19. Jelikož se jednalo o novou infekci a s tím související nové vakcíny, bylo třeba vyřešit otázku očkování i u pacientů, kteří již terapii alemtuzumabem podstoupili. Ve studii CovaXiMS byla hodnocena odpověď imunitního systému na 2 dávky mRNA vakcíny (26 Comirnaty, 8 Spikevax) u 34 pacientů (průměrný věk 38 let, 74 % žen, všichni s relabující-remitující formou RS, průměrný interval od poslední infuze alemtuzumabu 784 dní). Celkem 23 pacientů (68 %) dostalo poslední infuzi méně než 2,5 roku před očkováním. Hladina protilátek 4 týdny po 2. dávce se ukázala být relativně vysoká a srovnatelná s hladinami dosaženými u pacientů s RS léčených jinými DMDs. Hladiny protilátek nekorelovaly s dobou od poslední infuze alemtuzumabu (r = 0,14; p = 0,42). Během následného 6měsíčního sledování nebyly pozorovány ani žádné průlomové infekce.

Protilátkovou odpověď vyvinuli i 4 pacienti popisovaní v práci publikované v časopisu Multiple Sclerosis and Related Disorders. Průměrná doba od poslední dávky alemtuzumabu do očkování činila v této skupině 7,1 ± 3,6 měsíce (rozmezí 2–10). Průměrná doba od poslední dávky vakcinace do zjištění ochranného titru protilátek byla 1,5 ± 1,0 měsíc (rozmezí 1–3). Titr SARS-CoV-2 IgG po očkování byl pro vakcínu Comirnaty 74,3 ± 34,8 a u pacienta, který byl očkován vakcínou společnosti Sinopharm, 73.

Zachovanou schopnost vytvořit humorální imunitní odpověď na jiné očkovací látky (vakcínu proti záškrtu, tetanu a poliomyelitidě, konjugovanou vakcínu proti Haemophilus influenzae typu b a meningokokům skupiny C a pneumokokovou polysacharidovou vakcínu) potvrdila pilotní studie s účastí 24 pacientů s RS publikovaná v časopisu Neurology. Medián doby od posledního podání alemtuzumabu do vakcinace byl v této studii 18 měsíců (rozmezí 1,5–86).

Vše má svůj čas

U pacientů léčených alemtuzumabem má očkování smysl a ideální je jeho dokončení před zahájením léčby. Pokud však není možné podání odložit nebo je nutné vakcínu podat již v průběhu terapie, je třeba vyčkat na vzestup počtu lymfocytů alespoň nad 0,8 × 10⁹/l – většinou 3–6 měsíců.

(dos)

Zdroje:
1. Sormani M. P., Salvetti M., Uccelli A. COVID-19 severity and vaccination effect in persons with MS treated with alemtuzumab. Mult Scler J 2022; 28 (3 Suppl.): 229.
2. Drulovic J., Ivanovic J., Martinovic V. et al. Humoral response to SARS-CoV-2 COVID-19 vaccines in patients with multiple sclerosis treated with immune reconstitution therapies. Mult Scler Relat Disord 2021; 54: 103150, doi: 10.1016/j.msard.2021.103150.
3. McCarthy C. L., Tuohy O., Compston D. A. S. et al. Immune competence after alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Neurology 2013; 81 (10): 872–876, doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a35215.
4. SPC Lemtrada. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lemtrada-epar-product-information_cs.pdf