Cestování s RS – je očkování limitace?

Když benefity převáží

Vakcinace je u pacientů s autoimunitními chorobami, mezi něž RS patří, obecně ošemetné téma a názory lékařů na ni se liší. Vzhledem k tomu, že infekce jednoznačně zvyšují aktivitu RS, jsou výhody očkování nasnadě. I vakcíny s sebou však vzhledem ke svému mechanismu účinku přinášejí sice malé, ale přítomné potenciální riziko relapsu.

Jednoznačná je indikace vakcinace u pacientů zahajujících léčbu některými chorobu modifikujícími léčivy (DMDs). Tyto látky mají imunomodulační efekt a jsou spojeny s vyšším rizikem některých infekcí a zároveň horší účinnosti vakcinace prováděné v průběhu léčby nebo velmi krátce po ní. Například modulátory sfingosin-1-fosfátu (S1P; fingolimod, siponimod, ponesimod, ozanimod) se pojí s významným rizikem infekce varicella zoster (VZV). Proto by vakcinace proti tomuto viru v případě, že pacient prokazatelně neprodělal plané neštovice a nemá dostatečné koncentrace ochranných protilátek, měla předcházet zahájení terapie. Očkování je vhodné podat alespoň 4 týdny předem. Podobně je tomu s očkováním proti tetanu, ačkoli v tomto případě je nižší riziko nežádoucího ovlivnění účinnosti vakcinace při léčbě. Doporučeno je zvážit před zahájením léčby také vakcinaci proti lidskému papilomaviru (HPV), neboť byly hlášeny případy genitálních bradavic, dysplazií i pokročilejších onkologických nálezů na děložním čípku vyvolaných tímto virem. Po ukončení léčby modulátory S1P by se s dalšími očkováními mělo počkat minimálně 2 měsíce.

Nutnost očkovat před zahájením léčby se týká také anti-CD20 protilátek (okrelizumab, rituximab), alemtuzumabu a kladribinu. Stejně jako v předchozím případě je i zde třeba z obdobných důvodů očkovat především proti VZV, tetanu a zvážit vakcinaci proti HPV. Očkování by mělo být dokončeno 4–6 týdnů před zahájením léčby. Je-li třeba podat více vakcín (například proti tetanu i VZV), je vhodné ponechat mezi aplikacemi rozestup minimálně 2 týdny.

Když je třeba naskočit do jedoucího vlaku

Ne vždy se však podaří očkování načasovat před zahájením terapie. Příkladem může být příchod nových vakcín proti koronaviru SARS-CoV-2. Očkování by mělo proběhnout vždy v době stabilizace nemoci a předcházet by měla kontrola titru již existujících protilátek IgG. V případě rituximabu a okrelizumabu by pak mělo proběhnout 5 měsíců po poslední infuzi, při terapii alemtuzumabem či kladribinem lze očkovat nejdříve za 6 měsíců po posledním pulzu, eventuálně dříve, ale vždy za předpokladu normalizace krevního obrazu. Po podání vysokodávkovaných kortikoidů by podání vakcíny mělo být odloženo alespoň o 4 týdny.

Hurá za dobrodružstvím

Hovoříme-li o benefitu vakcín proti VZV nebo tetanu, odpověď je takřka jednoznačná. Co ale v případě dalších vakcín? V současné době se ve srovnání s minulostí obecně přistupuje k očkování výrazně vstřícněji, stále je však třeba zvažovat charakter očkovací látky a individuální poměr rizik a přínosů. Zatím neexistují jednoznačné důkazy, že by některá z běžných vakcín (proti chřipce, hepatitidě B, klíšťové encefalitidě nebo tuberkulóze) zvyšovala riziko relapsu či  progrese onemocnění. Obecně ovšem platí, že je třeba dbát zvýšené opatrnosti u živých vakcín z důvodu rizika rozvoje infekce u imunosuprimovaných pacientů.

Problematická se zatím jeví pouze vakcína proti žluté zimnici, u které byl v jedné studii popsán výrazný nárůst výskytu relapsů. Nutnost cesty do zemí subsaharské Afriky (např. Angoly, Kongo-Kinshasy, Nigeru či Senegalu), pro které platí povinnost tohoto očkování, je tedy s pacientem vhodné důkladně prodiskutovat. Doporučení je dobré před cestou podrobit bližšímu zkoumání, často jsou informace o riziku infekce vztaženy na celý stát, ačkoliv například s výskytem žluté zimnice bývá spojena jen malá část země.

(dos)

Zdroje:
1. SPC relevantních léčivých přípravků.
2. Aktualizované doporučení výboru sekce k očkování proti nemoci COVID-19. Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP, 6. 3. 2021. Dostupné na: www.czech-neuro.cz/sekce/sekce-klinicke-neuroimunologie-a-likvorologie/zapisy-vyboru
3. Mailand M. T., Frederiksen J. L. Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol 2016; 264 (6): 1035–1050, doi: 10.1007/s00415-016-8263-4.
4. Farez M. F., Correale J., Armstrong M. J. et al. Practice guideline update summary: vaccine-preventable infections and immunization in multiple sclerosis. Neurol 2019; 93: 584–594, doi: 10.1212/WNL.0000000000008157
5 Farez M. F., Correale J. Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travelers with multiple sclerosis. Arch Neurol 2011; 68 (10): 1267–1271, doi: 10.1001/archneurol.2011.131.4.
6. Středisko očkování a cestovního lékařství. Destinace a očkování. Dostupné na: www.ockovani-zahranici.cz/downloads/destinace.pdf